Parasitosis Hemáticas y Tisulares - ONCOCERCOSIS

ONCOCERCOSIS

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Resumen

La oncocercosis, también conocida como ceguera de los ríos, es una filariasis causada por el nematodo Onchocerca volvulus. Afecta a más de 17,6 millones de personas en el mundo, predominantemente en África, y se caracteriza por lesiones en la piel y el globo ocular, que pueden llevar a la ceguera. Esta helmintiasis llegó a América (México, Guatemala, Colombia, Ecuador, Venezuela y Brasil) con el tráfico de esclavos.

El Parásito: Onchocerca volvulus

• Helminto Adulto: Son gusanos filiformes, de color blanco cremoso, con cutícula gruesa y estriaciones transversales. Presentan dimorfismo sexual acentuado: la hembra mide de 30 a 50 cm de longitud y de 0,3 a 0,4 mm de diámetro, mientras que el macho es mucho más pequeño, de 2 a 4 cm.
• Hábitat y Longevidad del Adulto: Los gusanos adultos habitan en el tejido celular subcutáneo, donde forman ovillos o marañas que el organismo encapsula en nódulos fibrosos, llamados oncocercomas. Estos nódulos pueden contener desde una hembra o una pareja hasta seis o siete helmintos de ambos sexos. Los adultos pueden vivir en los nódulos por aproximadamente 15 años. En Venezuela, solo el 22% de los individuos parasitados presentan nódulos.
• Microfilarias: Las hembras fecundadas en los oncocercomas paren larvas llamadas microfilarias. Estas son muy activas y se dispersan por el tejido conjuntivo de la piel y el tejido subcutáneo. Son desprovistas de vaina y, a diferencia de otras microfilarias, son abundantes en la piel durante todo el día y la noche, y no suelen encontrarse en la sangre para el diagnóstico. Sin embargo, las fuentes indican que pueden encontrarse ocasionalmente en la sangre periférica, orina y esputo durante infecciones severas. Las microfilarias de O. volvulus miden entre 220 a 360 µm por 5 a 9 µm según una fuente, o 300-315 µm en otra, y se caracterizan por tener una cola que se estrecha en punta y a menudo está bruscamente doblada, con los núcleos que no se extienden hasta la punta de la cola.
• Producción y Longevidad de Microfilarias: Las hembras tienen de tres a cuatro ciclos reproductivos anuales, cada uno de dos a cuatro meses, produciendo entre 200.000 y 400.000 microfilarias por ciclo. Teóricamente, una hembra puede generar cerca de 10 millones de larvas a lo largo de su vida, liberando de 1.000 a 3.000 microfilarias al día. La vida útil de las microfilarias puede alcanzar hasta 2 años, o entre 6 y 30 meses según el estado inmunológico del huésped.
• Migración de Microfilarias: Son capaces de realizar largas migraciones y se han encontrado en tejidos del globo ocular, ganglios linfáticos, bazo, mesenterio, riñones y sedimento urinario.
• Ciclo de Vida: El ciclo vital es heteroxeno y se lleva a cabo en dípteros de la familia Simuliidae (moscas negras, jejenes, "piuns" o "borrachudos"). Durante una ingesta de sangre, una mosca negra infectada (género Simulium) introduce larvas filariales de tercer estadio (L3, infectantes) en la piel del huésped humano. Estas larvas penetran la herida de la picadura y se desarrollan en adultos en los tejidos subcutáneos, generalmente en nódulos. Los adultos viven y las hembras producen microfilarias. Cuando una mosca negra ingiere microfilarias durante una comida de sangre, estas migran desde el intestino medio del insecto a los músculos torácicos, donde se desarrollan en larvas de primer estadio (L1) y luego en larvas de tercer estadio (L3) en unos 6 a 8 días (o 10-18 días según otra fuente). Las larvas L3 migran a la probóscide de la mosca, listas para infectar a otro humano durante una nueva picadura.

Durante una ingesta de sangre, una mosca negra infectada (género Simulium) introduce larvas filariales de tercera etapa en la piel del huésped humano, donde penetran en la herida de la picadura . En los tejidos subcutáneos, las larvas  se convierten en filarias adultas, que comúnmente residen en nódulos en los tejidos conectivos subcutáneos. Los adultos pueden vivir en los nódulos durante aproximadamente 15 años. Algunos nódulos pueden contener numerosos gusanos machos y hembras. Las hembras miden de 33 a 50 cm de largo y de 270 a 400 μm de diámetro, mientras que los machos miden de 19 a 42 mm por 130 a 210 μm. En los nódulos subcutáneos, los gusanos hembra son capaces de producir microfilarias durante aproximadamente 9 años. Las microfilarias, que miden de 220 a 360 μm por 5 a 9 μm y no tienen funda, tienen una vida útil que puede alcanzar los 2 años. Ocasionalmente se encuentran en la sangre periférica, la orina y el esputo, pero generalmente se encuentran en la piel y en los linfáticos de los tejidos conectivos . Una mosca negra ingiere las microfilarias durante una ingesta de sangre. Después de la ingestión, las microfilarias migran desde el intestino medio de la mosca negra a través del hemocelo hasta los músculos torácicos. Allí, las microfilarias se convierten en larvas  de primera etapa y posteriormente en larvas infectivas de tercera etapa. Las larvas infectivas de la tercera etapa migran a la probóscide  de la mosca negra y pueden infectar a otro humano cuando la mosca se alimenta de sangre.

Relaciones Parásito-Huésped en la Oncocercosis

• Infectividad: La infección ocurre por la penetración de larvas infectantes a través de la piel durante la picadura de un simúlido. Dado el pequeño número de larvas inoculadas por picadura, un individuo debe ser picado muchas veces para desarrollar una carga parasitaria significativa.
• Período Prepatente: El tiempo que tarda el parásito en desarrollarse en el humano hasta la producción de microfilarias por la hembra no es muy claro. Se estima en 2 a 6 meses en niños diagnosticados, o entre 3 y 15 meses, o incluso entre 6 y 12 meses.
• Respuesta Inmunológica:
  • Humoral: En la fase crónica, el organismo produce una variedad de anticuerpos (IgG, IgM, IgE). El suero de pacientes crónicos puede favorecer la adherencia y muerte de larvas y microfilarias por granulocitos in vitro.
  • Celular: Generalmente está deprimida, lo que se manifiesta en una respuesta débil a las pruebas intradérmicas y una amplia distribución de microfilarias en la piel. Sin embargo, aquellos con una fuerte reacción cutánea tienen muy pocas microfilarias en la piel.
  • Inmunidad Protectora: La densidad de microfilarias en la piel tiende a estabilizarse entre los 10 y 30 años de edad, incluso con exposición continua, aunque las razones de este equilibrio son desconocidas. Los pacientes tratados que siguen viviendo en áreas endémicas se reinfectan fácilmente.

Patología

• Oncocercomas: Son la respuesta del huésped a la presencia de los parásitos, encapsulándolos en una estructura fibrosa. Su tamaño varía de 1 a 80 mm, y su composición cambia con el tiempo, de predominancia inflamatoria a fibrosa. Son tumores benignos, pero su importancia radica en ser los centros de producción de microfilarias por los gusanos adultos. En Venezuela, los nódulos se localizan en el cuero cabelludo y cerca de las grandes articulaciones. La localización de los tumores varía geográficamente: en África, dos tercios suelen estar de la cintura para abajo; en América, dos tercios por encima de la cintura. En México, más del 80% son cefálicos, mientras que en Venezuela, solo el 14% están en la cabeza, el 63% en el tronco, 9% en miembros superiores y 12% en inferiores. Solo el 30-60% de los pacientes con microfilarias palpables presentan tumores.
• Lesiones Cutáneas (Dermatitis Oncocercosa): Causadas por la presencia de microfilarias en las capas de la piel, especialmente las más superficiales. Al morir o ser destruidas, provocan una respuesta inflamatoria.
  • Aguda: Exantema o enrojecimiento pruriginoso, principalmente en la cabeza y miembros superiores. El picor es intenso y puede parecer urticaria ("erisipela de la costa" en Guatemala). La piel se presenta edematosa, congestionada, caliente y dolorosa.
  • Crónica: Hiperqueratosis, acantosis, edema epitelial, despigmentación, dilatación de vasos linfáticos y sanguíneos, aumento de fibroblastos y sustitución del tejido dérmico normal por fibroso. En la fase crónica tardía, la piel se vuelve gruesa, opaca, arrugada y sin elasticidad, dando un aspecto senil o de "corteza de naranja". También hay atrofia de las glándulas cutáneas y folículos pilosos.
  • Formas graves: Como la sowda (o "ingle colgante" / "souda" en árabe), caracterizada por trastornos de pigmentación cutánea, erupción papular y prurito intenso con infiltración inflamatoria masiva.
• Lesiones Linfáticas: Incluyen adenitis de los ganglios linfáticos regionales con microfilarias y tendencia a la fibrosis. Pueden llevar a obstrucción de las vías linfáticas, resultando en edema linfático, elefantiasis y pliegues cutáneos.
• Lesiones Oculares: Son las alteraciones más graves y la causa de la ceguera.
  • La presencia de microfilarias vivas en la cámara anterior del ojo no es un problema en sí. Sin embargo, al degenerar, rodeadas de eosinófilos y linfocitos, provocan inflamación.
  • Queratitis puntiforme: Opacificaciones puntiformes iniciales en la córnea, muy características. Estas lesiones pueden remitir sin dejar rastro. En áreas de baja endemicidad, son comunes y los procesos graves son raros.
  • Queratitis esclerosante (pannus): En lugares de alta endemicidad y carga parasitaria, los puntos opacificados se extienden y convergen en manchas blanquecinas y opacas. Puede progresar con el tiempo hasta opacificar toda la córnea y causar ceguera, que ocurre en el 1% de los pacientes en áreas de alta endemicidad en México y Guatemala, y en el 2,5% de los africanos. Las microfilarias pueden invadir el ojo y causar una condición conocida como ceguera de los ríos.
• Eosinofilia: Frecuentemente se encuentra una tasa de eosinófilos del 20% al 75% en la sangre periférica. La infección cursa habitualmente con eosinofilia importante.

Diagnóstico

• Biopsia de Piel (Skin Snips): Considerado el mejor método parasitológico. Se toma un pequeño fragmento tangencial de la dermis superficial (idealmente sin sangrado) de áreas como la región escapular, crestas ilíacas o pantorrillas. El fragmento se coloca en una gota de solución salina o agua destilada y se examina con lupa o microscopio para observar las microfilarias activas emergiendo en 30-60 minutos. Para un diagnóstico definitivo, la preparación húmeda se puede secar, fijar con metanol y teñir con Giemsa o hematoxilina-eosina. Las microfilarias de Onchocerca no exhiben periodicidad, por lo que las muestras de piel pueden recolectarse en cualquier momento. La biopsia estandarizada permite estimar la intensidad de la infección.
• Oftalmoscopia: Requiere lámpara de hendidura y permite observar las microfilarias de O. volvulus nadando en la cámara anterior del ojo en el 40-50% de los casos. Pueden observarse microfilarias en la cámara anterior del ojo.
• Nodulectomía: La extirpación y examen de los nódulos subcutáneos permite encontrar los gusanos adultos, aislables por digestión artificial del tejido.
• Test de Mazzotti: Consiste en administrar una pequeña dosis de dietilcarbamazina (50 mg oral para adultos) y observar las reacciones cutáneas resultantes, generalmente prurito y erupción papular. La reacción se inicia en 15 minutos o en horas. No es apto para casos con parasitismo evidente, pacientes debilitados, ancianos o mujeres embarazadas. Tiene poca aceptación en las comunidades.

Tratamiento

• Quimioterapia:
  • Ivermectina: Es la droga de elección. La dosis única recomendada es de 150 µg/kg, o 200 µg/kg según otra fuente. Debe repetirse cada seis meses. Es principalmente microfilaricida, eliminando rápidamente las microfilarias de la piel y más lentamente las del ojo. También tiene un efecto esterilizante en las hembras, suprimiendo la producción de microfilarias y causando la degeneración de los embriones retenidos en el útero. Si hay afectación ocular, se puede requerir prednisona (1 mg/kg/día) varios días antes de la ivermectina.
  • Suramina: Es la única droga capaz de matar las formas adultas de O. volvulus, pero su uso está limitado por su elevado grado de toxicidad.
  • Dietilcarbamazina: Aunque utilizada en el pasado, está ahora en desuso debido a sus efectos colaterales, especialmente la reacción de Mazzotti. Esta reacción es causada por la destrucción súbita y masiva de microfilarias y se manifiesta con prurito, exantema (papular, edematoso, urticariforme), mialgias, artralgias, aumento e hiperestesia de ganglios linfáticos, cefalea, fiebre, taquicardia e hipotensión.
• Nodulectomía: Se ha practicado sistemáticamente en México y Guatemala como parte del tratamiento preventivo y curativo, y para reducir las fuentes de infección. La extirpación de los gusanos adultos suprime o reduce la producción de microfilarias, lo que es útil para que el tratamiento medicamentoso (principalmente microfilaricida) no provoque efectos secundarios por la destrucción masiva de parásitos. Su valor es limitado si existen nódulos profundos, pequeños, no reconocibles o filarias adultas no encapsuladas.

Ecología, Epidemiología y Control

• Distribución Geográfica Mundial: La oncocercosis se extiende por el África tropical, al sur del Sáhara, y por algunos territorios de América entre el Ecuador y el Trópico de Cáncer. La OMS la ha etiquetado como una de las parasitosis a ser eliminadas.
  • En África subsahariana, más de 17.5 millones de personas están infectadas, con unos 300 mil casos de ceguera.
  • En las Américas, se estiman históricamente unos 100.000 casos. Los principales focos históricos se encontraban en México (24.700 casos en 1980), Guatemala (cerca de 40.000 en 1985), Venezuela (20.000 en 1985), Ecuador (7.000 en 1984 en Esmeralda) y Brasil (5.500 en 1985, focos de Auaris, Surucucu y Toototobi en Roraima, conectados con el sur de Venezuela).
  • Un consorcio internacional (River Blindness Foundation, Carter Foundation, CDC de EE. UU., Merck Sharp & Dome, OMS/OPS y países afectados) se formó en 1991 para desarrollar programas de eliminación.
  • Colombia, Ecuador, México y Guatemala obtuvieron la certificación de eliminación para finales de 2016.
  • Las estimaciones globales de infectados fueron de 25,5 millones en 2013 y 15,5 millones en 2015.
  • El impacto en la morbilidad se estimó en 0,49 millones de DALYs en 2014, y no hay registros o estimados de mortalidad por esta parasitosis.
• Sistema Ecológico y Transmisión: La endemia ocurre en focos alrededor de los criaderos de simúlidos, que viven cerca de los ríos. La transmisión depende de la abundancia de criaderos y vectores, la densidad de portadores de O. volvulus y microfilarias en la piel, la densidad de la población humana expuesta, y las condiciones socioeconómicas que mantienen a los trabajadores en contacto con los focos (ej. cultivos de café, caña, minería). Los simúlidos son picadores diurnos.
• Insectos Vectores: Son dípteros del género Simulium, con especies variadas según la región geográfica.
  • En África, los principales transmisores son miembros del complejo S. damnosum y, en África Central y Oriental, del complejo S. neavei.
  • En las Américas: en México y Guatemala, S. ochraceum es el principal vector, con S. metallicum y S. callidum como secundarios. En Venezuela, los simúlidos implicados son Simulium metallicum y S. exiguum en los focos de la cordillera de la costa; en la Amazonía, son S. guianense, S. oyapockense y S. incrustatum. En Colombia y Ecuador, es S. guianense, y en las tierras bajas fronterizas de las cuencas de los ríos Amazonas y Orinoco se encuentra S. oyapockense.
• Metodología del Control:
  • Lucha Antivectorial: Principalmente mediante la aplicación de insecticidas contra las formas larvarias de los simúlidos en sus criaderos. El DDT fue usado inicialmente, luego el temefos (organofosforado), y en casos de resistencia, clorfoxima, permetrina o carbosulfán. El control de adultos es más difícil. El Programa OCP de la OMS en África Occidental, que cubrió más de 750.000 km² aplicando larvicidas, logró excelentes resultados, eliminando el vector o reduciendo la transmisión a cero y disminuyendo la densidad microfilariana.
  • Programas Integrados de Control: La estrategia actual implica un programa integrado utilizando todos los métodos de forma racional. Se requiere un mínimo de 12 a 15 años de interrupción de la transmisión para agotar la existencia de filarias adultas y la producción de microfilarias.
  • Quimioterapia con Ivermectina: Tras su desarrollo para uso humano y la decisión del fabricante de donarlo en 1987, la administración masiva gratuita semestral de ivermectina se convirtió en la piedra angular del control, cambiando radicalmente el panorama y llevando a la posibilidad de su eliminación global. Los programas suspendieron la administración de ivermectina en 2015 en áreas donde se aplicó por 14 años, para evaluar el impacto logrado.

Situación Epidemiológica en Venezuela (Actualización Detallada)

La oncocercosis se ha distribuido tradicionalmente en tres focos en Venezuela:

1. Foco Nor-Central: En la parte montañosa de la cordillera de la costa, abarcando los estados Cojedes, Yaracuy, norte de Guárico, Carabobo, Aragua y Miranda.
   • Entre 2008-2010, no se detectaron casos positivos de anticuerpos IgG4 contra O. volvulus en menores de 15 años en los 6 estados de este foco, lo que llevó a considerar la morbilidad eliminada y la transmisión interrumpida.
   • Los tratamientos con ivermectina fueron suspendidos en 2011, iniciando un período de Vigilancia Epidemiológica Post-tratamiento (VEPT) hasta diciembre de 2013.
   • La eliminación de la transmisión fue confirmada en 2014. Para 2020, se consideraba que 14.385 personas estaban fuera de riesgo en este foco.
2. Foco Nor-Oriental: También en la cordillera de la costa, incluyendo los estados Sucre, Monagas y Anzoátegui.
   • Para 2012, no se detectaron casos en menores de 5 años, lo que indicó la eliminación de la morbilidad y la transmisión.
   • Los tratamientos con ivermectina se suspendieron en enero de 2013, con un VEPT hasta diciembre de 2017.
   • La transmisión fue declarada eliminada a partir de 2018, pendiente de la evaluación entomológica final por el "Onchocerciasis Erradication Program for the Americas" (OEPA) de la OPS/OMS. Para 2020, se consideraba que 95.567 personas estaban fuera de riesgo en este foco.
3. Foco Sur: Ubicado en una parte de los estados Amazonas y Bolívar, limítrofes con Brasil, habitada por la etnia Yanomami.
   • Este foco sigue activo y presenta serios problemas logísticos debido a sus características selváticas, poca accesibilidad y el nomadismo de los Yanomami.
   • Es en esta zona donde la oncocercosis se observa con su sintomatología más evidente. Estudios en el Alto Orinoco (años 80-90s) mostraron que el 76% de los Yanomami tenían microfilarias en piel, 51% lesiones oculares, 10% microfilarias en cámara ocular anterior, 12% en sangre y 41% en orina. En 1997, se reportó un nuevo foco en la sierra de Unturán con un 67% de prevalencia de microfilarias en piel entre los Yanomamis de esa zona.
   • Mientras este foco persista, Venezuela (y Brasil) no pueden ser considerados países donde la parasitosis ha sido eliminada. Para 2020, 17.502 personas permanecían en riesgo en este foco.
   • Cabe destacar que el programa OEPA ha sido un modelo de eficiencia para el mundo en la eliminación de esta parasitosis.

La oncocercosis no es una enfermedad de notificación obligatoria en Venezuela. Existe un Programa para la Eliminación de la Oncocercosis estructurado entre el Servicio Autónomo Instituto de Biomedicina-Caracas, los Servicios Regionales de Dermatología Sanitaria y el CAICET-Puerto Ayacucho, encargados de la vigilancia epidemiológica y la distribución masiva de ivermectina.

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