Parasitosis Intestinales - ANQUILOSTOMIASIS

ANQUILOSTOMIASIS

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Resumen

A continuación, se presenta un resumen completo y detallado del texto de Rey, complementado y actualizado con la información proporcionada en otras fuentes, prestando especial atención a los datos relativos a Venezuela:

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Anquilostomiasis: Descripción, Impacto y Control

La anquilostomiasis es una enfermedad típicamente anemiante causada por dos especies principales de gusanos redondos que parasitan al hombre: Necator americanus y Ancylostoma duodenale. Popularmente, en Brasil se conoce como "amarillón" u "opilación". En regiones donde predomina Necator americanus, se usan los términos necatoriasis o necatorosis como sinónimos. Se clasifica como una geohelmintiasis o helmintiasis transmitida por el contacto con el suelo.

1. Agentes Etiológicos Los anquilostomídeos son gusanos pequeños, blancos, de aproximadamente 1 centímetro de longitud, caracterizados por su cápsula bucal y, en los machos, por la bolsa copuladora. La cápsula bucal es una estructura que les permite fijarse a la pared de los órganos parasitados (principalmente el duodeno y yeyuno) y succionar fragmentos de la mucosa, de los que se alimentan junto con la sangre resultante de la hemorragia. La morfología de la cápsula bucal permite diferenciar los géneros y especies:

• En el género Ancylostoma, las estructuras son similares a dientes. Ancylostoma duodenale posee dos pares de dientes quitinosos grandes. Ancylostoma caninum tiene tres pares de dientes, y Ancylostoma braziliense tiene un par de dientes grandes y otro muy pequeño.
• En el género Necator, las formaciones son láminas de bordes cortantes. Necator americanus tiene un par de placas cortantes.

Además de Necator americanus y Ancylostoma duodenale, Ancylostoma ceylanicum es una especie zoonótica que parasita con frecuencia al hombre en el Sudeste Asiático, el Pacífico, y raramente en otras áreas como Surinam, Guyana y Brasil. Su cápsula bucal es similar a la de A. braziliense pero con un diente medial más grande y una bolsa copuladora corta. La infección humana por A. ceylanicum es ahora más reconocida, siendo la segunda especie más frecuente en Asia después de N. americanus. Se ha logrado la infección experimental del hombre con A. ceylanicum, mientras que no hay pruebas fehacientes de que A. braziliense pueda evolucionar completamente en humanos.

Otro grupo de anquilostomídeos de animales, como Ancylostoma braziliense, Ancylostoma caninum, y Uncinaria stenocephala, pueden penetrar la piel humana pero no completan su ciclo, causando el síndrome conocido como larva migrans cutánea. Ancylostoma caninum puede excepcionalmente desarrollarse parcialmente en el intestino humano, causando enteritis eosinofílica, aunque sin alcanzar madurez reproductiva.

2. Organización y Fisiología

• Gusanos adultos: Las hembras miden alrededor de 1 cm, con cuerpo cilíndrico que se adelgaza en los extremos. Los machos son más pequeños y tienen una bolsa copuladora en la extremidad posterior. Ancylostoma duodenale es ligeramente más grande que Necator americanus y su cuerpo se curva en forma de "C", mientras que Necator presenta una curvatura en la región esofágica que le da una forma de "S" alargada. El hábitat de los gusanos adultos es el intestino delgado, principalmente el duodeno y el yeyuno. Se adhieren a la mucosa mediante su cápsula bucal y succionan sangre de forma casi continua. Su longevidad es de 6 a 8 años para Ancylostoma duodenale y de 4 a 5 años para Necator americanus, aunque en la mayoría de las infecciones desaparecen en dos años sin reinfecciones.
• Huevos: Las hembras de Ancylostoma duodenale ponen entre 20.000 y 30.000 huevos por día, mientras que las de Necator americanus ponen alrededor de 9.000 a 10.000 huevos por día. Los huevos son muy parecidos entre las especies, ovoides o elípticos, con cáscara fina y transparente, y no pueden diferenciarse microscópicamente. La segmentación de la célula-huevo comienza en las heces, y la larva puede formarse completamente en 18 horas, eclosionando en uno o dos días en condiciones adecuadas (oxígeno, humedad, temperatura).
• Larvas:
  • Larva Rabditoide (L1): Es la larva que sale del huevo, mide unos 250 µm, se alimenta activamente de bacterias en el suelo y muda por primera vez al tercer día. Las larvas rabditoides del segundo estadio (L2) crecen más (500 a 700 µm) y su esófago se transforma a tipo filariforme.
  • Larva Filariforme (L3): Este tercer estadio larvario es el infectante para el hombre. Tiene esófago cilíndrico, alargado y sin bulbo. No se alimenta, sino que vive de sus reservas y está envuelta en una vaina, lo que la aísla del exterior. Son muy activas en el suelo y exhiben tropismos: geotropismo negativo (suben en busca de la superficie), hidrotropismo (se desplazan donde hay película de agua), tigmotropismo (se adhieren al contacto con sólidos) y termotropismo (se orientan hacia el calor del huésped).

3. Ciclo Biológico El hombre es la única fuente de infección para la anquilostomiasis.

• Infección por Necator americanus: Se produce exclusivamente por penetración cutánea de las larvas filariformes envainadas. Al entrar en contacto con la piel, las larvas penetran usando sus lancetas bucales y enzimas. Una vez en la circulación (linfática o sanguínea), son llevadas al corazón y luego a los pulmones. En los pulmones, las larvas pasan activamente a los alvéolos, donde ocurre la tercera muda. Ascienden por el árbol respiratorio hasta la laringe y faringe, son deglutidas y llegan al intestino, donde sufren la cuarta muda y se transforman en gusanos adultos. La oviposición comienza entre 7 y 8 semanas después de la penetración cutánea.
• Infección por Ancylostoma duodenale: La penetración puede ser por vía cutánea (con un ciclo pulmonar similar al de Necator) o por vía oral. Si se ingieren con alimentos o agua contaminada, las larvas completan su evolución directamente en el tubo digestivo, sin pasar por los pulmones. Ancylostoma duodenale tiene la particularidad de que sus larvas pueden invadir otros tejidos (como la musculatura estriada) y entrar en un estado de latencia (hipobiosis) de hasta ocho meses, desde donde pueden retomar la migración al tubo digestivo. La oviposición de A. duodenale comienza entre 4 y 5 semanas después de la infección. Ancylostoma ceylanicum y Ancylostoma caninum también pueden adquirirse por ingestión oral.

4. Relaciones Parásito-Huésped

• Resistencia al parasitismo: No se sabe si la infección induce resistencia, aunque se sospecha cierta "premunición" en nativos de zonas endémicas. La carga parasitaria tiende a aumentar hasta los 15-20 años y luego se estabiliza o disminuye.
• Acción patógena: Las lesiones varían según la carga infectante, fase, localización y estadio del parásito.
  • Invasión cutánea: Generalmente mínimas, excepto en casos de ataque masivo o hipersensibilidad (reinfecciones), donde aparecen erupciones pápulo-eritematosas, edemas o dermatitis alérgica, conocidas como "picazón de la tierra" o "ground itch".
  • Período migratorio (pulmonar): Las manifestaciones respiratorias son discretas, aunque en infecciones pesadas puede haber tos, estertores y el síndrome de Loeffler (eosinofilia pulmonar), más frecuente en infecciones por A. duodenale. Una eosinofilia sanguínea alta (30-60%) es más constante en el primer mes.
  • Parasitismo intestinal: Aquí se observan casi todas las manifestaciones de la enfermedad.
    • Lesiones de la mucosa intestinal: Los gusanos se fijan y dilaceran la mucosa del duodeno o yeyuno, succionando sangre y material necrosado. Secretan sustancias anticoagulantes que facilitan la pérdida de sangre. Cada cambio de lugar deja una pequeña ulceración que continúa sangrando.
    • Expoliación sanguínea: Esta es la principal acción patógena. Ancylostoma duodenale retira más sangre (0,15-0,30 ml/gusano/día) que Necator americanus (0,03-0,06 ml/gusano/día), llegando a expoliar 5-10 veces más. Una carga parasitaria de 100 a 1.000 gusanos puede resultar en una pérdida diaria de 10 a 30 ml de sangre (5-15 mg de hierro); con más de 1.000 gusanos, puede llegar a 100 o 250 ml/día.
    • Anemia Anquilostomótica: Es el cuadro clínico más típico. Se correlaciona directamente con la intensidad del parasitismo y la pérdida de sangre. La anemia, de tipo ferropriva (microcítica e hipocrómica), aparece cuando las reservas hepáticas de hierro se agotan (lo que puede tardar meses) y si la dieta es pobre en hierro y proteínas. La administración de hierro mejora rápidamente la anemia.
    • Hipoproteinemia: Se manifiesta con edemas, atrofia de la mucosa intestinal y reducción de la absorción. Se debe a la pérdida de sangre, ingesta insuficiente de proteínas y compromiso de la síntesis hepática por hipoxia.
    • Alteraciones en otros órganos: La mayoría son consecuencia de la anemia. Se observa hiperplasia eritrocítica en la médula ósea, reticulocitosis y leucocitosis con eosinofilia en sangre. El corazón puede presentar dilatación e hipertrofia. En casos graves, congestión hepática y degeneración grasa. Ocasionalmente, lesiones renales con albuminuria y hematuria.

5. Sintomatología Las infecciones leves son comúnmente asintomáticas o presentan síntomas mínimos.

• Forma Aguda: Al inicio de la infección, puede haber prurito y eritema en la piel invadida por las larvas ("picazón de la tierra"). Durante la migración pulmonar, las manifestaciones respiratorias son discretas, aunque puede haber tos, estertores, y signos radiológicos del síndrome de Loeffler, especialmente con A. duodenale. Una eosinofilia sanguínea alta es común. En infecciones masivas, entre la tercera y quinta semana, pueden surgir malestar abdominal epigástrico, anorexia, náuseas, vómitos, cólicos, diarrea, fiebre ligera, cansancio y pérdida de peso. En niños y desnutridos, las infecciones masivas pueden simular cuadros de abdomen agudo o llevar rápidamente a anemia grave, insuficiencia circulatoria y, eventualmente, la muerte.
• Forma Crónica: Es la presentación habitual, de inicio insidioso, debido a la adquisición gradual y continua de gusanos por reinfecciones. La enfermedad se manifiesta principalmente en poblaciones con precarias condiciones de vida y subnutrición crónica, donde la deficiencia de hierro es decisiva para el desarrollo de la anemia.
  • Los síntomas predominantes de la anemia incluyen palidez, mucosas descoloridas, cansancio fácil, desánimo, debilidad, mareos, vértigos, zumbidos en los oídos, dolores musculares y cefalea. También puede haber hipotensión, amenorrea, disminución de la libido e impotencia.
  • En niños, se compromete el desarrollo físico y cognitivo, resultando en crecimiento insuficiente, bajo rendimiento escolar y apatía. La hipoproteinemia contribuye a edemas faciales y en las extremidades.
  • En adultos, la anemia crónica puede afectar la personalidad, contribuyendo a cuadros de desánimo e indolencia.
  • En la anemia acentuada, aparecen palpitaciones, soplos cardíacos, dificultad para respirar con el esfuerzo y signos de insuficiencia cardíaca congestiva. Las principales manifestaciones de las geohelmintiasis también se relacionan con la malabsorción de nutrientes, la reducción de la ingesta de alimentos, y la obstrucción intestinal. La carga de la enfermedad se asocia con su impacto crónico en la salud y calidad de vida, más que con la mortalidad directa.

6. Diagnóstico El método más común para diagnosticar la anquilostomiasis es la identificación microscópica de los huevos en las heces. Los huevos de Ancylostoma y Necator no se pueden diferenciar entre sí al microscopio.

• Un simple frotis con heces y solución fisiológica suele ser suficiente.
• Para infecciones leves, se recomiendan técnicas de enriquecimiento como la centrifugación-flotación en sulfato de zinc o el método de Willis.
• El método de Kato-Katz es el de referencia para el diagnóstico y la estimación de la carga parasitaria (huevos por gramo de heces, hpg). Se estima que cada 35 a 40 hpg corresponden a una hembra de anquilostomídeo, que representa la mitad de la población helmíntica.
• La intensidad de la infección se clasifica por el número de hpg o gusanos:
  • Infección leve: 1-1.999 hpg o menos de 50 gusanos.
  • Infección moderada: 2.000-3.999 hpg o entre 50 y 200 gusanos (significación clínica, posible anemia).
  • Infección intensa: >3.000 hpg o entre 500 y 1.000 gusanos.
  • Infección muy intensa: por encima de 1.000 gusanos.

7. Tratamiento El tratamiento se divide en la desparasitación y el manejo de la anemia.

• Antihelmínticos:
  • Mebendazol: 100 mg por vía oral, dos veces al día, durante tres días (para niños y adultos); efectivo contra N. americanus, A. duodenale y A. ceylanicum.
  • Albendazol: Una dosis de 400 mg por vía oral, durante tres días. No debe usarse durante el embarazo. Para programas de quimioterapia preventiva, se recomienda una dosis única de 400mg.
  • Pamoato de pirantel: 10 mg/kg de peso durante tres días, o 20 mg/kg en dosis única.
  • La piperazina no es eficiente para el tratamiento de esta parasitosis.
• Tratamiento Antianémico (Ferroterapia): La administración de hierro y una alimentación abundante en proteínas y vitaminas son fundamentales. Se prefieren las sales ferrosas por su fácil absorción, como el sulfato ferroso (200 mg tres veces al día), que debe prolongarse por tres meses después de que la hemoglobina supere los 12 g/100 ml. La respuesta es rápida, pero el tratamiento debe ser prolongado si la dieta es pobre para reponer las reservas hepáticas de hierro. Alimentos ricos en hierro incluyen hígado, carnes, yema de huevo, frutas y legumbres.

8. Ecología y Epidemiología

• Distribución Geográfica y Prevalencia: La anquilostomiasis tiene una distribución mundial amplia, predominando en áreas tropicales y subtropicales con climas húmedos y cálidos, y donde las condiciones sanitarias son deficientes. Históricamente, las especies se asociaban a territorios específicos (A. duodenale en el Mediterráneo y N. americanus en las Américas y África subsahariana), pero las migraciones humanas han mezclado estas distribuciones.
  • Actualmente, N. americanus predomina en las Américas y al sur del Sahara, mientras que A. duodenale es más común en la Cuenca del Mediterráneo, Oriente Medio y el norte de África y Asia.
  • Se estima que cerca de 1.500 millones de personas están infectadas a nivel mundial. En las Américas, se calcula que una de cada tres personas está infectada y cerca de 46 millones de niños (1-14 años) están en riesgo. La carga de morbilidad mundial se estimó en 4 millones de DALYs en 2016.
• Anquilostomiasis en Venezuela:
  • Históricamente, la prevalencia era mayor en áreas rurales con deficiencias sanitarias y suelos arenosos.
  • Entre 1947 y 1960, se registraron prevalencias del 50% en comunidades rurales con menos de 5.000 habitantes.
  • Entre 1989 y 1992, las cifras bajaron al 5,5% en 100 municipios rurales, con picos del 40% en algunas localidades.
  • Un estudio de 2007-2010 en población urbana de la región centro norte costera reportó una prevalencia de 0,3%.
  • La parasitosis sigue siendo marcadamente rural, con prevalencias del 7% en el Caserío El 25 (Carabobo), 72% en comunidades indígenas Yanomami (Amazonas), y 5% en Waraos (Delta del Orinoco).
  • En 2014, se reportó el primer caso clínico humano de infección por A. ceylanicum/A. braziliense en Caracas, en un paciente con contacto rural.
  • La reducción en la prevalencia en los últimos 50 años se atribuye al desarrollo nacional y la urbanización, que han llevado a una mayor cobertura de servicios, mejoras en nutrición, disponibilidad de medicamentos atóxicos, y un mayor valor cultural de los aspectos higiénicos, como el uso de calzado.
  • La anquilostomiasis no es una enfermedad de notificación obligatoria en Venezuela.
• El Ecosistema en la Anquilostomiasis: La parasitosis depende de condiciones ecológicas locales específicas. Requiere:
  • Individuos parasitados que contaminen el suelo con sus heces.
  • Individuos expuestos al riesgo, como caminar descalzos en terrenos contaminados.
  • Un suelo favorable (arenoso > arcilloso) con capacidad de retener agua.
  • Condiciones climáticas favorables (humedad, lluvias frecuentes, protección solar).
  • Temperaturas óptimas para el desarrollo larvario: 23-30°C para A. duodenale y 30-35°C para N. americanus. Por ello, es común en climas tropicales y subtropicales, e incluso en minas en regiones templadas.
• Factores Humanos: Siendo el hombre el único hospedero y fuente de infección, su comportamiento es decisivo. Los pacientes con altas cargas parasitarias y el hábito de defecar en el suelo son las fuentes más importantes. Esta conducta se relaciona con las precarias condiciones de vida, la falta de instalaciones sanitarias y el hábito de andar descalzo en poblaciones rurales y barrios pobres. Los adolescentes parecen ser una fuente de infección significativa debido a sus hábitos higiénicos deficientes.
• Dinámica de Transmisión: El suelo se vuelve infectante 5-8 días después de la contaminación. La mayoría de las larvas mueren en 3 semanas, pero algunas pueden sobrevivir hasta 6 semanas en climas tropicales. La defecación en el peridomicilio crea un ciclo de lugares sucesivamente infectantes que aseguran la reinfección de los moradores.

9. Control de la Anquilostomiasis La lucha contra la anquilostomiasis se basa en varios recursos:

• Uso de Calzado: Es la medida más eficiente y permanente para el control, capaz de reducir drásticamente la prevalencia. Su limitación radica en el costo y el bajo poder adquisitivo de las poblaciones endémicas.
• Quimioterapia con Antihelmínticos: Se utilizan medicamentos de amplio espectro como mebendazol y albendazol en programas integrados de salud. La quimioterapia preventiva (administración masiva de antiparasitarios) se recomienda una o dos veces al año en zonas de riesgo (prevalencias >20% y >50%, respectivamente). La OPS/OMS apoya a los países afectados con la donación gratuita de albendazol y mebendazol.
• Medicación Antianémica (Ferroterapia): La administración de hierro es crucial para la rápida recuperación clínica de los pacientes anémicos y para reponer las reservas fisiológicas de hierro. La corrección de hábitos alimentarios es también muy importante.
• Instalaciones Sanitarias: La construcción y el uso adecuado de letrinas o sistemas de saneamiento básico son esenciales para la disposición apropiada de las heces humanas, ya que un gramo de heces puede contener hasta 100 huevos de parásitos. La educación sanitaria es fundamental para promover cambios comportamentales y reducir la polución fecal del suelo.
• Control Antilarvario: Algunas sustancias de origen vegetal, como Cymbopogon citratus (pasto de limón), pueden destruir las larvas en el suelo mediante la plantación de especies adecuadas en focos de transmisión.

Esfuerzos de Control en Venezuela: La Dirección General de Salud Ambiental del Ministerio de Salud, a través del Programa de Control de las Parasitosis Intestinales y Esquistosomiasis, se encarga del control de las geohelmintiasis. Sus actividades incluyen el diagnóstico en escolares, la administración periódica de antihelmínticos y el componente educativo. Históricamente, Venezuela implementó estrategias específicas a través de la División de Anquilostomiasis, incluyendo la construcción masiva de letrinas, administración de medicamentos, construcción de viviendas rurales, inclusión de hierro en alimentos y creación de comedores escolares. Si bien ha habido un esfuerzo sostenido, la reducción de la prevalencia se atribuye en gran parte al desarrollo nacional y la urbanización.

La OPS/OMS ha establecido metas para la eliminación de las enfermedades desatendidas, incluyendo la anquilostomiasis, para el año 2030 en la Región de las Américas, mediante el incremento de la desparasitación, el acceso a agua segura, saneamiento básico y educación sanitaria.