Parasitosis Intestinales - ASCARIASIS

ASCARIASIS

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Resumen

La ascariasis es una infección parasitaria causada por el nematodo gigante intestinal Ascaris lumbricoides, conocido popularmente como lombriz. Es la parasitosis más frecuente y cosmopolita en el mundo, especialmente en regiones tropicales y subtropicales con saneamiento deficiente. Aunque en la mayoría de los casos la infección es leve y benigna, incluso un solo gusano puede causar problemas graves, siendo de alto interés pediátrico y social debido a su impacto en niños pequeños.

A continuación, un resumen detallado del texto de Rey, complementado y actualizado con información de otras fuentes:

Agente Causal y Morfología

La ascariasis es causada principalmente por Ascaris lumbricoides, aunque se han descrito casos esporádicos en humanos por el áscaris del cerdo, A. suum, cuyas especies están muy relacionadas e incluso se han identificado híbridos.

Los áscaris adultos son gusanos cilíndricos largos, de color blanco marfil o rosado, con una cutícula lisa y brillante.

• Tamaño y Sexo: Las hembras son más grandes y gruesas, midiendo entre 20 y 35 cm, con la parte posterior rectilínea o ligeramente encorvada. Los machos son más pequeños, de 15 a 30 cm, y se reconocen fácilmente por el enrollamiento ventral en espiral de su extremidad caudal. El tamaño de los gusanos puede reducirse si hay muchos parásitos en el mismo huésped.
• Boca y Esófago: La boca está perfectamente centrada en la extremidad anterior y rodeada por tres labios grandes (uno dorsal y dos latero-ventrales) provistos de papilas sensoriales. El esófago es musculoso, cilíndrico y tiene una luz trirradiada en corte transversal.
• Sistema Digestivo y Reproductor: El intestino es rectilíneo y aplanado, continuando con el recto que se comunica con el exterior por un ano. Los gusanos adultos se alimentan de materiales semidigeridos en la luz intestinal y poseen enzimas para digerir proteínas, carbohidratos y lípidos. Gran parte de la cavidad de la hembra está ocupada por los órganos genitales tubulares. La hembra puede producir alrededor de 200.000 huevos por día, llegando a contener su aparato genital hasta 25 millones de óvulos. El aparato genital masculino consta de un testículo tubular, un canal deferente y un canal eyaculador que se abre en la cloaca, con dos espículas gruesas y curvas.

Ciclo Biológico y Transmisión

La ascariasis es una antroponosis, lo que significa que el humano infectado es el único reservorio o fuente de infección.

El ciclo de vida del Ascaris lumbricoides es el siguiente:

1. Oviposición: Las hembras adultas en el intestino delgado ponen aproximadamente 200.000 huevos por día, los cuales son expulsados con las heces al medio exterior.
2. Embrionación en el suelo: Los huevos fértiles, una vez en el suelo, requieren un período de al menos 7-8 días (o 18 días a varias semanas, dependiendo de las condiciones óptimas de humedad, calor y sombra) para que la larva se desarrolle dentro de ellos, convirtiéndose en infectantes. Los huevos poseen una cubierta compleja (tres capas, una externa mamelonada y pegajosa) que les confiere resistencia por años en el suelo si las condiciones de temperatura y humedad son apropiadas, y pueden resistir técnicas habituales de tratamiento de desagües.
3. Ingestión: La transmisión ocurre por la ingestión de estos huevos embrionados (larvados) presentes en el suelo que contaminan manos, alimentos o bebidas. Es posible la transmisión mecánica por vectores como las moscas. El polvo de suelos muy contaminados, ricos en huevos, puede ser aspirado y luego deglutido. No se transmite por autoinfección ni de humano a humano.
4. Eclosión y Migración Larvaria: Una vez ingeridos, los huevos eclosionan en el intestino delgado, liberando larvas de segundo estadio. Estas larvas penetran la pared intestinal y, por vía hematógena (circulación portal y sistémica), llegan al corazón derecho y luego a los pulmones. En los pulmones (4-5 días post-ingestión), las larvas maduran, sufren dos mudas (alrededor del 8º-9º día), y se transforman en larvas de tercer y cuarto estadio.
5. Ascenso y Deglución: Las larvas ascienden por las vías respiratorias (bronquiolos, tráquea y laringe) con el moco y son deglutidas pasivamente, alcanzando nuevamente el estómago y el intestino delgado.
6. Desarrollo a Adulto: En el intestino, las larvas sufren la cuarta y última muda, transformándose en adultos jóvenes. El crecimiento y el desarrollo sexual se completan en aproximadamente dos meses.
7. Período Prepatente y Longevidad: Las hembras comienzan a poner huevos generalmente a los dos meses y medio de la ingestión. El período prepatente (desde la ingestión de huevos infectantes hasta la detección de huevos en heces) es de 4 a 8 semanas. La vida del gusano adulto, y por lo tanto el tiempo de transmisibilidad, es de 1 a 2 años.

Relación Parásito-Huésped y Patología

Se estima que solo uno de cada seis individuos infectados presenta manifestaciones clínicas, ya que la mayoría de las infecciones son leves, con un número pequeño de gusanos. En Venezuela, el 74% de las infecciones eran leves entre 1989-1992. La infección no genera inmunidad, y todos los humanos son susceptibles, independientemente de su edad o sexo.

La acción patógena se desarrolla en dos fases principales:

1. Fase de Invasión Larvaria: La gravedad de las lesiones depende del número de larvas y la sensibilidad del huésped.

   • Hígado: Con infecciones masivas, la migración larvaria puede causar pequeños focos hemorrágicos y necrosis, con reacción inflamatoria.
   • Pulmones: Las reacciones son más pronunciadas debido a que las larvas realizan dos mudas y presentan mayor poder antigénico. La migración de larvas puede inducir el Síndrome de Löffler o neumonitis ascaridiana, caracterizado por fiebre, tos, eosinofilia elevada y manchas pulmonares en radiografías que desaparecen espontáneamente. En casos graves, puede haber bronconeumonía o neumonía difusa bilateral, incluso fatal en infecciones agudas masivas en niños pequeños.
   • Respuesta Inmunológica: El sistema inmunitario responde vigorosamente a las larvas migrantes (2º a 3º estadio) produciendo anticuerpos, aunque las larvas de 4º estadio y los adultos son menos antigénicos y solo estimulan anticuerpos no funcionales, es decir, que no protegen contra reinfecciones.

2. Infección Intestinal por Gusanos Adultos: Los áscaris adultos habitan predominantemente en el yeyuno-íleon, aunque en infecciones intensas pueden poblar todo el intestino delgado.

   • Síntomas Comunes: Malestar abdominal (cólicos intermitentes, dolor epigástrico), náuseas, vómitos, pérdida de apetito, adelgazamiento, picazón nasal, irritabilidad, sueño intranquilo y bruxismo.
   • Impacto Nutricional: Dada la frecuente subnutrición en las poblaciones de riesgo, el parasitismo por Ascaris agrava el estado nutricional de los pacientes, especialmente en niños, causando déficit pondo estatural y cognitivo, anemia importante (aunque no grave salvo en infecciones severas) y bajo rendimiento escolar. También afecta la productividad laboral en adultos y puede causar anemia y bajo peso al nacer en mujeres gestantes.
   • Complicaciones Severas:
     • Obstrucción intestinal: Una complicación grave, especialmente en niños fuertemente parasitados, con una tasa de mortalidad entre 0% y 8.6%. Puede ocurrir espontáneamente o post-tratamiento. En el Hospital Universitario de Maracaibo (1976-2000), el 16.2% de las consultas por Ascaris en lactantes y preescolares fueron por obstrucción intestinal. En Valencia (2019), se estimaron 12 casos anuales de obstrucción por Ascaris en el hospital pediátrico.
     • Migraciones erráticas: Pueden ocurrir espontáneamente o por irritación (alimentos, drogas, antihelmínticos) y movimientos antiperistálticos.
       • Expulsión espontánea: Por el ano, la boca o la nariz.
       • Vías biliares y colédoco: Puede causar colangitis y abscesos hepáticos. Un estudio en Venezuela (1998-2011) reveló migración errática a vías biliares en el 20% de casos de abscesos hepáticos pediátricos.
       • Conducto pancreático: Pancreatitis aguda.
       • Apéndice cecal o divertículo de Meckel: Apendicitis aguda.
       • Vías aéreas: Aspiración, obstrucción e infección pulmonar, e incluso muerte por asfixia si hay obstrucción traqueal.
       • Otros sitios: Trompa de Eustaquio y oído medio (otitis), canal lacrimal.
   • Manifestaciones Alérgicas: Urticaria, edemas, crisis de asma bronquial en personas hipersensibles.

Diagnóstico

El diagnóstico de la ascariasis se basa principalmente en la identificación de huevos en las heces.

• Métodos Coprológicos:
  • El método de laboratorio de referencia para el diagnóstico y la estimación de la carga parasitaria es el Kato-Katz.
  • Un examen directo de materia fecal diluida puede detectar huevos en más del 90% de los casos. La técnica de sedimentación espontánea en agua puede acercarse al 100% de resultados positivos.
  • La clasificación de la intensidad de la infección se realiza por el número de huevos por gramo de heces (hpg): leves (1-4.999 hpg), moderadas (5.000-49.999 hpg), e intensas (>50.000 hpg).
  • Es importante notar que los huevos infértiles (alargados, cáscara delgada y citoplasma granuloso) y las infecciones unisexuales a machos (sin producción de huevos) o a hembras con huevos infértiles pueden dificultar el diagnóstico coprológico, pasando desapercibidas.
• Visualización de Gusanos: La observación de gusanos expulsados espontáneamente por el ano, boca o nariz permite el diagnóstico.
• Imagenología: Tomografía o radiología contrastada permiten visualizar los gusanos en el intestino, conducto pancreático o vías biliares.
• Detección de Larvas: En la fase de migración larvaria, es difícil el diagnóstico específico, a menos que se encuentren larvas en el esputo o aspirado gástrico.
• Métodos Inmunológicos: Generalmente no son satisfactorios para el diagnóstico de rutina, pero pueden ser útiles en fases de migración larvaria o infecciones unisexuales.
• Métodos Moleculares: Métodos moleculares para la detección de ADN de huevos/gusanos en heces están siendo cada vez más usados en investigación, ofreciendo una diferencia diagnóstica significativa comparado con los coprológicos (ej., 35.8% vs 42.6% para A. lumbricoides en un estudio rural en Venezuela en 2016).

Tratamiento

Existen varios antihelmínticos efectivos para el tratamiento de la ascariasis, administrados por vía oral.

• Medicamentos Paralizantes (preferidos para tratamiento individual):
  • Pamoato de pirantel o de oxantel: Dosis única de 10 mg/kg-peso (máximo 1 gr). Produce parálisis espástica del helminto, evitando la migración errática.
  • Piperazina: Dosis de 150 mg/kg-peso en dosis única o 75 mg/kg-peso por día durante dos días para casos de obstrucción intestinal/vesical. Causa parálisis flácida del Ascaris, seguida de expulsión pasiva. Es el medicamento de elección en casos de obstrucción. No administrar clorpromazina concomitantemente.
• Medicamentos No Paralizantes (usados individualmente y en programas de control):
  • Albendazol: Ampliamente utilizado, dosis única de 400 mg para adultos y niños. Bloquea la absorción de glucosa por los gusanos.
  • Mebendazol: Menos usado en ascariasis por inducir migración de vermes. Dosis para adultos y niños de 100 mg dos veces al día por 3 días o 500 mg en dosis única. Es un antihelmíntico de amplio espectro.
  • Levamisol: Dosis única de 2.5 mg/kg de peso.
• Control de Cura y Manejo de Complicaciones: Los exámenes de heces para confirmar la cura deben realizarse semanas después del tratamiento. Estos antihelmínticos son ineficaces contra nematodos fuera del intestino o formas larvarias en migración. Para localizaciones extraintestinales, el tratamiento es quirúrgico. En obstrucciones intestinales parciales, se administra el ascaricida (vía sonda) junto con antiespasmódicos potentes; la cirugía se reserva para casos graves con necrosis, perforación, etc., debido a su alta mortalidad.

Epidemiología y Control

La ascariasis está ampliamente distribuida en el mundo, siendo más frecuente en el trópico y en áreas con condiciones sanitarias deficientes.

• Carga Global:

  • Para 2015, se estimaron 762 millones de personas infectadas en el mundo, lo que representaba el 14.6% de la población mundial.
  • Para 2013, la carga de morbilidad mundial se estimó entre 1.8 y 10 millones de DALYs (años de vida ajustados por discapacidad).
  • Es la infección helmíntica humana más común a nivel global.
  • La mortalidad por Ascaris en América Latina, África y Asia es de aproximadamente 20 mil óbitos por año, ocupando el 17º lugar como causa infecciosa de muerte.

• Epidemiología en Venezuela:

  • No existe una distribución geográfica particular de la ascariasis en Venezuela, pero tiende a ser más frecuente en zonas rurales con deficiencias sanitarias.
  • Prevalencia histórica:
    • Período 1947-1960: Cifras nacionales en comunidades rurales de menos de 5.000 habitantes fueron del 59.6%.
    • Período 1989-1992: Cifras publicadas fueron del 26.8%, con valores máximos del 63% en el municipio de Punta de Piedra, estado Sucre.
    • Período 2007-2010: Un estudio en la región centro-norte costera reportó una prevalencia del 5.3% en población urbana, aunque este estudio no incluyó población rural.
  • Prevalencia en comunidades rurales puntuales:
    • Caserío El 25, estado Carabobo: 37%.
    • Comunidades indígenas Yanomami del Amazonas: 17%.
    • Comunidades indígenas Waraos del Delta del Orinoco: 28%.
  • Reducción de la prevalencia: A lo largo de los últimos 50 años, la reducción de la prevalencia en Venezuela se atribuye tanto a los esfuerzos de control de un organismo nacional específico (desde los años 60) como al desarrollo nacional y la urbanización del país, que llevaron a mayor cobertura de servicios y un mayor valor cultural de los aspectos higiénicos.
  • Casos de obstrucción y migración errática en hospitales venezolanos:
    • Hospital Universitario de Maracaibo (1976-2000): 243 de 1.500 consultas de emergencia por infección (16.2%) en lactantes y preescolares fueron por obstrucción intestinal.
    • Hospital de Niños de Valencia (2019): Se estimaron unos 12 casos de obstrucción intestinal por Ascaris, de los cuales dos fueron resueltos quirúrgicamente y el resto médicamente.
    • Estudio multicéntrico de abscesos hepáticos en pacientes pediátricos (1998-2011): Se encontró migración errática hacia las vías biliares de A. lumbricoides en el 20% de los casos.

Prevención y Control

La ascariasis, como otras geohelmintiasis, se asocia con la falta de saneamiento básico y el acceso a agua potable, siendo las poblaciones más pobres y vulnerables las más afectadas. La población infantil, especialmente entre 3 y 8 años, es la más afectada y la fuente de infección más importante debido a sus hábitos higiénicos deficientes.

Las estrategias de prevención y control incluyen:

• Saneamiento Básico: Crucial para el control de geohelmintiasis. Incluye el tener medios higiénicos de disposición de excretas (como letrinas de pozo ventilado y pozos sépticos que impidan la polución de superficies), ya que 1 gramo de heces puede contener hasta 100 huevos de parásitos.
• Higiene Personal: Buena higiene de manos (antes de comer, manipular alimentos y después de defecar) y de alimentos.
• Disponibilidad de Agua: Asegurar la disponibilidad permanente de agua segura en el hogar.
• Educación para la Salud: Fundamental para cambiar comportamientos y promover hábitos higiénicos saludables en niños y adultos.
• Quimioterapia Preventiva (Desparasitación Masiva): Administración regular de antihelmínticos a grupos de riesgo (niños en edad preescolar y escolar, niñas adolescentes, mujeres en edad reproductiva, embarazadas después del primer semestre, individuos co-infectados con VIH y adultos que trabajan en agricultura/minería en zonas de riesgo).
  • Frecuencia: Se recomienda una vez al año cuando la prevalencia comunitaria está entre el 20% y 50%, y dos veces al año cuando es superior al 50%.
  • Medicamentos: Albendazol (400mg) y mebendazol (500mg) son seguros y efectivos, y están disponibles a bajo costo (menos de 5 centavos de dólar la dosis).
  • Ventajas: Reduce la carga parasitaria y la morbilidad, siendo una de las actividades de salud pública más eficientes económicamente en países endémicos de bajos ingresos.
• Otros Medidas:
  • Evitar el uso de heces humanas como fertilizante en la agricultura.
  • Lavado cuidadoso de frutas y verduras crudas.
  • Protección de los alimentos contra polvos e insectos.
  • Uso de calzado en zonas de riesgo para niños.
  • Mejorar la irrigación agrícola para reducir la transferencia de huevos.

Metas y Estrategias Regionales/Globales

La ascariasis no es una enfermedad de notificación obligatoria. En Venezuela, el control de las geohelmintiasis está a cargo del Programa de Control de las Parasitosis Intestinales y Esquistosomiasis del Ministerio de Salud, aunque su desempeño está limitado por restricciones presupuestarias.

Organizaciones como la OPS/OMS han establecido metas para el control y eliminación de las geohelmintiasis:

• La Asamblea Mundial de la Salud (WHA54.19, 2001) buscaba tratar al menos entre el 75% y el 100% de todos los niños en edad escolar en riesgo para el año 2010, meta que aún no se ha alcanzado globalmente, pero ha habido un aumento en la cobertura anual.
• El Consejo Directivo de la OPS/OMS (CD49.R19, 2009) instó a reducir la carga de geohelmintiasis como problema de salud pública para 2015, con la meta de reducir las prevalencias superiores al 50% en niños en edad escolar a menos del 20%.
• La Iniciativa de Eliminación de la OPS/OMS se ha propuesto eliminar 30 afecciones en la Región de las Américas para el año 2030, incluyendo las geohelmintiasis.
• La OPS/OMS brinda apoyo técnico, capacitación y herramientas a los países, y ofrece la donación gratuita de medicamentos antihelmínticos (Albendazol y Mebendazol) para programas de desparasitación masiva.
• Se promueve la coordinación intersectorial para asegurar el acceso a agua segura, saneamiento básico y educación sanitaria.

En resumen, la ascariasis es una enfermedad parasitaria prevalente con impactos significativos en la salud, especialmente en niños y poblaciones vulnerables. Su control requiere un enfoque integral que combine tratamiento farmacológico, mejoras en el saneamiento y la higiene, y educación para la salud, con un compromiso sostenido a nivel local y global.