Larva Migrans Cutánea
La Larva Migrans Cutánea (LMC), clasificada como B76.9 en CIE-10 y 1F68.2 en CIE-11, es una infección zoonótica superficial de la piel causada por larvas de nematodos que penetran la epidermis humana pero no pueden completar su ciclo vital, quedando atrapadas y migrando erráticamente. El ser humano es un hospedador paraténico, lo que significa que la infección no progresa más allá del estado larvario y, por lo tanto, no se transmite la infección a otros.
Agentes Causales
Los gusanos adultos que causan la LMC son parásitos comunes del intestino de perros y gatos. Las especies de anquilostomas más frecuentemente asociadas con la LMC incluyen:
- Ancylostoma braziliense: Considerado el agente más común. Sus gusanos adultos son más pequeños (hembras de 6.5 a 9 mm, machos de 5 a 7.5 mm) y se caracterizan por tener un par de dientes ventrales grandes y otro par muy rudimentario en su cápsula bucal.
- Ancylostoma caninum: También una causa frecuente. Los adultos de A. caninum tienen tres pares de dientes en su cápsula bucal.
- Uncinaria stenocephala: Se encuentra en perros y gatos. Sus adultos poseen placas cortantes en lugar de dientes.
- Ancylostoma ceylanicum: También identificado como responsable ocasional.
- Bunostomum phlebotomum: Un anquilostoma del ganado bovino, capaz de causar LMC de corta duración en humanos.
Además, otros helmintos como Gnathostoma spinigerum y formas inmaduras de filarias del género Dirofilaria pueden ser agentes causales ocasionales. Incluso las larvas filariformes de algunos nematodos humanos, como A. duodenale, Necator americanus, y Strongyloides stercoralis, pueden quedarse en la piel, creando túneles, sin poder completar su ciclo pulmonar. Las larvas filariformes de S. stercoralis pueden causar una patología similar en el perineo o las nalgas, conocida como larva currens.
Ciclo de Vida y Transmisión
El ciclo de vida en los hospedadores definitivos (perros y gatos) es similar al de las especies humanas de anquilostomas, incluyendo la migración traqueal al intestino delgado. Los gusanos adultos residen en el intestino delgado, donde las hembras fertilizadas ponen huevos que se excretan con las heces del animal. En condiciones ambientales favorables (humedad, calor y sombra), las larvas eclosionan de los huevos en 1 a 2 días y se desarrollan en las heces o el suelo. Después de 5 a 10 días y dos mudas, se convierten en larvas filariformes (tercer estadio), que son la forma infectante. Estas larvas pueden sobrevivir de 3 a 4 semanas en condiciones favorables.
La infección humana ocurre cuando las larvas filariformes penetran la piel al entrar en contacto con suelo contaminado con heces de animales. Las larvas perforan la capa epitelial, pero no pueden atravesar las capas subyacentes, migrando erráticamente en la epidermis (o dermo-epidérmica). Su actividad se reduce a desplazarse al azar, creando un túnel microscópico.
Hospedadores y Distribución Geográfica
Los principales hospedadores de estos anquilostomas son los cánidos (Ancylostoma caninum en perros domésticos, lobos, coyotes, zorros) y los félidos (A. braziliense y Uncinaria stenocephala en perros y gatos).
La LMC es una parasitosis de amplia distribución mundial, especialmente en climas templados y tropicales.
- Ancylostoma caninum está ampliamente distribuido en cánidos y félidos salvajes y domésticos en todo el mundo.
- A. braziliense se encuentra en el sureste de Estados Unidos, América Latina, América del Sur y África, y ha sido reportado esporádicamente en la región de Australasia.
- Uncinaria stenocephala se halla en perros y gatos en regiones de clima frío de América, Europa, Asia, Australia y Nueva Zelanda.
Es frecuente en playas (de ahí el nombre "gusano de la arena" o "sandworm") y terrenos arenosos. En Estados Unidos, también se le conoce como "prurito del fontanero" ("Plumber's itch") en personas que trabajan acostadas debajo de casas. Es más común en países subdesarrollados debido a la menor vigilancia de la salud de perros y gatos.
Para Venezuela, no existe una distribución geográfica particular, pero la infección está asociada principalmente a situaciones recreativas en playas de mar o de ríos. También puede ocurrir en el peridomicilio en hogares con perros, especialmente en zonas rurales.
Cuadro Clínico y Patología
La manifestación más común es la LMC, también conocida como "erupción serpenteante" o "creeping eruption".
- Lesiones iniciales: El momento de la penetración de las larvas puede pasar desapercibido, pero en personas sensibilizadas, surgen puntos eritematosos o pápulas acompañados de prurito en el sitio de penetración, habitualmente en los pies u otras partes del cuerpo que estuvieron en contacto con el suelo.
- Trayectos serpiginosos: A los 2-3 días, de esos puntos iniciales parten túneles que dibujan un trayecto irregular y caprichoso, avanzando de 2 a 5 centímetros por día. Estos trayectos son intensamente pruriginosos, eritematosos, salientes, irregulares y, a veces, recubiertos de vesículas o ampollas. La parte más antigua del trayecto tiende a desinflamarse, dejando una franja hiperpigmentada que luego desaparece.
- Prurito: El síntoma más molesto es el prurito, que suele ser más intenso por la noche y puede llegar a provocar insomnio. El rascado excesivo puede llevar a infecciones bacterianas secundarias (piodermitis).
- Localización: Las partes del cuerpo que más frecuentemente entran en contacto con el suelo son las más afectadas: pies, piernas, manos y antebrazos. Los niños que juegan sentados en el suelo pueden presentar lesiones en la región glútea y muslos.
- Casos especiales: En algunos casos de retinitis subaguda unilateral difusa, se han visualizado larvas de Ancylostoma spp. en el ojo afectado. También se ha observado eosinofilia en algunos pacientes. En casos con manifestaciones pulmonares concomitantes, es posible que algunas larvas hayan alcanzado los pulmones o que haya habido una infección simultánea por otros anquilostomídeos.
- Histología: Histológicamente, el túnel se desarrolla por la destrucción de la capa germinativa de Malpighi, con la dermis como "suelo" y la capa de células espinosas como "techo". Se observa una reacción inflamatoria con un infiltrado de células eosinófilas y mononucleares.
La patología puede desaparecer espontáneamente al morir las larvas, pero esto puede durar semanas o meses.
Diagnóstico
El diagnóstico de la Larva Migrans Cutánea es clínico y epidemiológico. Las lesiones son muy características, especialmente a partir del segundo o tercer día de la infección, en pacientes con antecedentes de contacto descalzos con suelos arenosos, como playas (en las zonas menos saladas no bañadas por el mar) o riberas de ríos.
No existen pruebas serológicas para las infecciones por anquilostomas zoonóticos. Aunque las larvas pueden ser vistas en secciones de tejido teñidas, este procedimiento no se recomienda porque los parásitos generalmente no se encuentran en el trayecto visible, sino que avanzan por delante de la lesión, que es más bien una respuesta inmunoalérgica. Las biopsias de piel suelen mostrar una infiltración eosinofílica extensa.
Tratamiento
El tratamiento puede no ser necesario en casos muy leves, ya que la infección puede autolimitarse. Los medicamentos de elección son:
- Ivermectina: La dosis única de 150 µg/kg vía oral (en Rey) o 0,2 mg/kg-peso (en Incani) es el tratamiento de elección y es altamente eficaz.
- Albendazol: 200 mg dos veces al día, durante tres días.
- Tiabendazol: Se puede usar tanto por vía oral (25 mg por kilo de peso corporal y por día, dividido en tres tomas después de las comidas, por cinco a diez días) como en aplicaciones locales (en forma de pomada o suspensión pediátrica para acelerar la cura).
En caso de intolerancia a estos medicamentos, se puede realizar crioterapia. Esto implica la aplicación de frío (cloruro de etilo o nieve carbónica) en las áreas alrededor de la línea de crecimiento de los cordones inflamatorios para matar las larvas por congelamiento.
Se debe complementar el tratamiento con antialérgicos para el prurito y tratar cualquier piodermitis secundaria si está presente.
Epidemiología y Profilaxis
La LMC es un problema frecuente en playas y terrenos arenosos donde perros y gatos infectados defecan y contaminan el ambiente. La naturaleza del suelo (arenoso), el calor y la humedad elevada favorecen el desarrollo de las larvas hasta el estadio infectante.
- Las zonas bañadas directamente por el mar no ofrecen riesgo, ya que el contenido salino del terreno impide la supervivencia de los huevos y larvas. Sin embargo, las áreas vecinas donde la arena no es invadida por las mareas sí presentan riesgo.
- Los gatos, con su hábito de enterrar sus excrementos en la arena, son una fuente significativa de infección, especialmente en depósitos de arena para construcción o areneros de parques infantiles.
El control de la parasitosis en humanos es bastante difícil debido a la ubicuidad de perros y gatos, especialmente en ciudades con alta concentración poblacional. Las medidas de prevención y control incluyen:
- Desparasitación regular de perros y gatos.
- Recoger perros y gatos callejeros y evitar (o recoger) las defecaciones en playas de ríos o de mar.
- Impedir el acceso de animales a los areneros de escuelas y parques infantiles mediante cercados adecuados.
- En las playas, procurar las áreas que son periódicamente cubiertas por las mareas.
La LMC no es una enfermedad de notificación obligatoria, y dada su casuística irregular, no existe un organismo de control específico para esta parasitosis.
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