Parasitosis Hemáticas y Tisulares - MANSONELOSIS

MANSONELOSIS

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Resumen

A continuación, se presenta un resumen completo y detallado del texto de Incani sobre la Mansonelosis, complementado con información de otras fuentes:

Mansonelosis: Definición, Agentes Causales y Ubicación en el Huésped

La mansonelosis es una infección causada por especies del género Mansonella, que son vermes cilíndricos, largos y delgados (filarias) con sexos separados y dimorfismo considerable. Las tres especies principales asociadas a infecciones humanas son Mansonella ozzardi, Mansonella perstans (también conocida como Dipetalonema perstans) y Mansonella streptocerca (también conocida como Dipetalonema streptocerca). En raras ocasiones, se han detectado especies zoonóticas como M. rodhaini y otras especies no identificadas de Mansonella en infecciones humanas. Recientemente, se ha reportado un nuevo clado molecular de M. perstans, denominado M. perstans "deux", en Brasil y Gabón.

• Características físicas y ubicación en el huésped:
  • M. ozzardi: La hembra mide entre 6,5 y 8 cm de largo, y los machos miden aproximadamente 26 mm de largo por 70 µm de ancho. Se localizan comúnmente en los tejidos subcutáneos. Incani también menciona que habita en el tejido conjuntivo de las serosas, específicamente en el pericardio, pleura y peritoneo.
  • M. perstans: La hembra mide entre 70 y 80 mm de largo y 120 µm de diámetro, y el macho mide aproximadamente 45 mm por 60 µm. Habitan en cavidades corporales, más comúnmente en la cavidad peritoneal o pleural, y con menor frecuencia en el pericardio. Incani también especifica que se encuentran en el peritoneo, retroperitoneo y perirrenal.
  • M. streptocerca: La hembra mide aproximadamente 27 mm de largo y 50 µm de ancho (hasta 85 µm a mitad del cuerpo), y el macho mide 50 µm de diámetro. Residen en la dermis, generalmente a menos de 1 mm de la superficie de la piel.

Transmisión, Ciclo de Vida, Reservorios y Vectores

La transmisión de las especies de Mansonella es altamente focal y su prevalencia varía ampliamente dentro de las regiones endémicas. Las tres mansonelosis son antroponosis, lo que significa que el humano infectado es el único reservorio o fuente de infección conocido hasta ahora, aunque se ha logrado la infección experimental en monos para M. ozzardi. Para M. streptocerca, no está claro si es una antroponosis pura, ya que se han encontrado vermes similares en chimpancés.

El ciclo evolutivo de estas filarias es similar entre las especies y comienza cuando un vector (midge o mosca negra) infectado introduce larvas filariales de tercera etapa (L3) en la piel del huésped humano durante una ingesta de sangre, donde penetran en la herida de la picadura. Estas larvas se desarrollan en adultos que residen en sus ubicaciones específicas dentro del cuerpo. Los adultos producen microfilarias que no están envainadas y alcanzan la circulación periférica o la piel. Las microfilarias de M. perstans son subperiódicas, mientras que las de M. ozzardi y M. streptocerca no son periódicas. Un vector ingiere las microfilarias durante una comida de sangre. Dentro del vector, las microfilarias migran del intestino medio a través del hemocele hacia los músculos torácicos, donde se desarrollan en larvas de primera etapa (L1) y luego en larvas infectivas de tercera etapa (L3). Finalmente, las larvas L3 migran a la probóscide del vector y pueden infectar a otro humano durante una nueva ingesta de sangre.

• Vectores:
  • M. perstans: El vector principal son los mosquitos picadores del género Culicoides.
  • M. ozzardi: Los vectores principales son los mosquitos picadores del género Culicoides. En algunas áreas de América del Sur, la mosca negra Simulium amazonicum y en Haití, el mosquito Leptoconops bequaerti pueden actuar como vectores concurrentes. Incani menciona específicamente a Culicoides furens en el norte de América del Sur, y adicionalmente, C. paraensis, Simulium amazonicum y S. sanchezi en la región amazónica.
  • M. streptocerca: El vector principal son los mosquitos picadores del género Culicoides.

Durante una ingesta de sangre, un artrópodo infectado (mosquitos, género Culicoides, o moscas negras, género Simulium) introduce larvas filariales de tercera etapa en la piel del huésped humano, donde penetran en la herida de la mordedura  . Se convierten en adultos que comúnmente residen en tejidos subcutáneos  . Los gusanos adultos son pequeños y delgados, miden unos 49 mm de largo y 150 μm de ancho (hembras) o 26 mm de largo y 70 μm de ancho (machos). Los adultos producen microfilarias sin vaina y no periódicas que llegan al torrente  sanguíneo. El artrópodo ingiere microfilarias durante una ingesta  de sangre . Después de la ingestión, las microfilarias migran desde el intestino medio del artrópodo a través del hemocelo hasta los músculos  torácicos. Allí, las microfilarias se convierten en larvas  de primera etapa y posteriormente en larvas infectivas de tercera etapa  . Las larvas infecciosas de la tercera etapa migran a la probóscide  del artrópodo y pueden infectar a otro humano cuando el artrópodo se alimenta  de sangre.

https://www.cdc.gov/dpdx/mansonellosis/index.html

Durante una ingesta de sangre, un mosquito infectado introduce larvas de tercera etapa (L3) en la piel del huésped humano, donde penetran en la herida de la mordedura  . Se convierten en adultos que residen en cavidades corporales, más comúnmente la cavidad peritoneal o la cavidad pleural, y con menos frecuencia en el pericardio  . El rango de tamaño para los gusanos hembra es de 70 a 80 mm de longitud y 120 μm de diámetro, y los machos miden aproximadamente 45 mm por 60 μm. Los adultos producen microfilarias subperiódicas sin vaina (200 μm de largo, 4,5 μm de ancho) que entran en la  circulación periférica. Un mosquito vector ingiere microfilarias durante una ingesta  de sangre. Después de la ingestión, las microfilarias migran desde el intestino medio del mosquito a través del hemocelo hasta los músculos torácicos del artrópodo  . Allí, las microfilarias se convierten en larvas  de primera etapa y posteriormente en larvas infectivas de tercera etapa  . Las larvas infecciosas de la tercera etapa migran a la probóscide  del mosquito y pueden infectar a otro humano cuando el mosquito se alimenta  de sangre.

https://www.cdc.gov/dpdx/mansonellosis/index.html

Durante una ingesta de sangre, un mosquito infectado introduce larvas de filaria de tercera etapa en la piel del huésped humano, donde penetran en la herida de la mordedura  . Se convierten en adultos que residen en la dermis, generalmente a menos de 1 mm de la superficie de la piel  . Las hembras miden aproximadamente 27 mm de longitud, y miden 50 μm de ancho a nivel de la vulva (anteriormente) y los ovarios (cerca del extremo posterior), y hasta 85 μm en la mitad del cuerpo. Los machos miden 50 μm de diámetro. Los adultos producen microfilarias no envainadas y no periódicas, que miden de 180 a 240 μm por 3 a 5 μm, que residen en la piel pero también pueden llegar a la sangre  periférica. El mosquito vector ingiere las microfilarias durante una ingesta  de sangre. Después de la ingestión, las microfilarias migran desde el intestino medio del mosquito a través del hemocelo hasta los músculos  torácicos. Allí las microfilarias se convierten en larvas  de primera etapa y posteriormente en larvas de tercera etapa  . Las larvas de la tercera etapa migran a la probóscide  del mosquito y pueden infectar a otro humano cuando el mosquito se alimenta de otra sangre  .

https://www.cdc.gov/dpdx/mansonellosis/index.html

Patología y Presentación Clínica

En contraste con otras filariasis, la presentación clínica de la mayoría de las infecciones por Mansonella generalmente se considera leve, y muchas infecciones son asintomáticas, especialmente en personas que viven en regiones endémicas. Una complicación es que la distribución geográfica de estas infecciones se superpone con la de otras enfermedades filariales que pueden tener manifestaciones clínicas similares, lo que dificulta determinar si los síntomas se deben a Mansonella o a coinfecciones. La patología que ocasionan es discutible, aunque se orienta más hacia la piel y posibles fenómenos inmunoalérgicos.

• Síntomas específicos:
  • M. perstans: La mayoría de las infecciones son asintomáticas. Cuando ocurren síntomas, parecen estar relacionados con la migración de los vermes adultos e incluyen hinchazones subcutáneas transitorias (similares a las causadas por Loa loa), pericarditis y pleuritis, y síntomas oculares (por ejemplo, agudeza visual alterada) si las microfilarias entran en el ojo. También pueden presentarse síntomas no específicos como fiebre, fatiga, prurito, artralgias y dolor abdominal. Se han reportado cefalea y síntomas neuropsiquiátricos. Los signos pueden incluir linfadenopatía y eosinofilia. En no nativos que regresan de áreas endémicas de África, se ha detectado edema de miembros superiores y cara, prurito, artralgias, fatiga, dolor abdominal, edema periorbital y prurito conjuntival.
  • M. ozzardi: La mayoría de las infecciones son asintomáticas. Sin embargo, se han reportado fiebre, prurito, artralgias, cefalea, erupciones cutáneas, linfadenopatía, edema y síntomas pulmonares. La eosinofilia es común. En Brasil, algunas infecciones se han asociado con lesiones corneales. En zonas de alta infección en el Amazonas, los indígenas sufren de dolores articulares en miembros inferiores, fiebre, cefalea y lesiones pruriginosas de piel.
  • M. streptocerca: Se sabe menos sobre sus manifestaciones clínicas, pero la mayoría de las infecciones se consideran asintomáticas. Se ha reportado prurito, dermatitis y lesiones hiperpigmentadas en el torso. Sin embargo, no se presentan nódulos subcutáneos. Al igual que en otras infecciones por Mansonella, la eosinofilia es común. M. streptocerca causa patología similar a la oncocercosis, pero de menor intensidad, y no causa lesiones oculares.

Diagnóstico

El diagnóstico de la mansonelosis se basa en la detección de las microfilarias.

• Microscopía:

  • M. perstans y M. ozzardi: Generalmente se diagnostican mediante el hallazgo de microfilarias circulando en sangre. Las microfilarias se pueden detectar mediante el examen directo de una gota de sangre diluida en solución salina, y luego colorear esta preparación o una gota gruesa con Giemsa. Técnicas de concentración (por ejemplo, concentración de Knott, filtración por membrana de policarbonato) pueden aumentar la sensibilidad. Incani menciona el uso del método de concentración por filtración de sangre en membranas "millipore" o "nucleopore", coloreando luego estas membranas con Giemsa, similar a las filariasis linfáticas.
    • Características de las microfilarias en sangre:
      • M. perstans: No envainadas, miden 190-200 µm en frotis sanguíneos teñidos y 180-225 µm en formalina al 2%. La cola es roma y los núcleos se extienden hasta la punta de la cola.
      • M. ozzardi: No envainadas, miden 160-205 µm en frotis sanguíneos teñidos y 200-255 µm en formalina al 2%. La cola se estrecha hasta una punta y los núcleos terminan mucho antes del final de la cola, que generalmente está doblada en forma de gancho pequeño. Es importante distinguirlas de Wuchereria bancrofti y Onchocerca volvulus que también pueden circular en sangre.
  • M. streptocerca: Generalmente se diagnostica encontrando microfilarias en biopsias de piel (skin snips). Las biopsias de piel deben ser lo suficientemente gruesas para incluir la parte externa de las papilas dérmicas, pero no tanto como para producir sangrado (una sección de ~2 mm de ancho suele ser suficiente). Se deben colocar inmediatamente en solución salina normal o agua destilada, suficiente para cubrir la muestra. Las microfilarias tienden a emerger más rápidamente en solución salina. Para un diagnóstico definitivo, se deja secar la preparación húmeda, se fija en metanol y se tiñe con Giemsa o hematoxilina-eosina. También se pueden encontrar adultos de M. streptocerca en secciones de tejido en raras ocasiones, generalmente a ~1.5 mm de la superficie de la piel.
    • Características de las microfilarias en piel:
      • M. streptocerca: No envainadas, miden 180-240 µm por 3-5 µm. La cola está doblada en forma de gancho y los núcleos se extienden hasta el final de la cola. Deben distinguirse de las de Onchocerca volvulus.
  • Periodicidad: Estas filarias no suelen exhibir periodicidad, aunque en algunas regiones, los pacientes infectados con M. perstans pueden mostrar una microfilaremia ligeramente elevada en las horas de la mañana.

• Diferenciación Clínica: Para M. ozzardi y M. perstans, no existe presunción clínica. El diagnóstico se realiza a menudo durante encuestas para detectar la presencia de otras microfilarias en sangre.

• Detección Molecular:

  • En el contexto del diagnóstico clínico, el uso principal de las pruebas moleculares de Mansonella es ayudar a diferenciar las microfilarias de M. streptocerca de Onchocerca volvulus en las biopsias de piel.
  • En entornos de investigación, los ensayos de PCR en tiempo real (RT-PCR) se pueden utilizar para detectar y cuantificar microfilarias de M. perstans y M. ozzardi, y se han desarrollado ensayos de amplificación isotérmica mediada por bucle (LAMP) para uso en campo.

• Pruebas Serológicas:

  • Los ensayos serológicos desarrollados para la detección de anticuerpos o antígenos específicos de Mansonella spp. son generalmente de utilidad limitada debido a las reacciones cruzadas con otras especies de filarias y potencialmente con otros nematodos.

Tratamiento

Dado que M. ozzardi y M. perstans no suelen causar patología evidente, no se indica tratamiento habitualmente.

• Tratamiento para casos sintomáticos o en no nativos:
  • M. perstans: En personas de países desarrollados que han regresado del trópico con infección por M. perstans y sintomatología, se indican ciclos de tratamientos prolongados con dietilcarbamazina (DEC) a 2 mg/kg de peso cada 6 horas por 10 días, con un descanso de 2-3 semanas y repetición hasta que desaparezca la microfilaremia, lo que puede requerir hasta 8 ciclos. Mebendazol 100 mg cada 12h por 4-7 semanas parece ser útil. La dosis única habitual de ivermectina no es eficaz. Otros recomiendan combinar DEC y mebendazol por 21 días. En regiones de África donde se ha encontrado la bacteria simbionte Wolbachia asociada a M. perstans, el tratamiento con doxiciclina por 6 semanas parece ser eficiente, con la desaparición de la sintomatología en poco tiempo.
  • M. streptocerca y M. ozzardi: Se indica ivermectina a dosis única.

Prevención y Control

Las normas de prevención y control indicadas para la oncocercosis son aplicables a las mansonelosis. Sin embargo, dado que M. ozzardi y M. perstans no causan patología evidente, no se ha planteado el uso de ivermectina para su control de manera general, aunque se desconoce su efecto en programas de control prolongados. La mansonelosis no es una parasitosis de notificación obligatoria y, al no causar patología evidente, no existe un programa de control específico. Los casos se reportan como hallazgos al realizar encuestas para oncocercosis.

Distribución Geográfica

• Mansonella perstans: Es endémica en África Occidental, Oriental y Central, y también tiene una alta prevalencia en algunas regiones neotropicales de América Central y del Sur donde probablemente fue introducida. Incani especifica que se distribuye en el lado Atlántico de América desde Panamá hasta Argentina, la mayor parte de África tropical y también se ha reportado en Nueva Guinea.

• M. ozzardi: Es una especie del Nuevo Mundo con una distribución irregular, encontrada en América Central, América del Sur (Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Guyana, Surinam y Venezuela) y varias islas del Caribe.

• M. streptocerca: Es una especie del Viejo Mundo que ocurre en regiones tropicales de África Occidental y Central.

• Prevalencia en Venezuela:

  • Las primeras infecciones por M. ozzardi se reportaron en 1949.
  • En 1976, en el estado Amazonas, cerca de la frontera con Brasil, se reportó una prevalencia de M. ozzardi del 10.7% en la etnia Yanomami y del 28.6% en la etnia Piaroa (esta última con infecciones mixtas de M. ozzardi o M. perstans).
  • Se han reportado infecciones por M. ozzardi en indígenas de los estados Apure, Amazonas y Delta Amacuro, coexistiendo con M. perstans en los dos últimos.
  • En poblaciones indígenas del Orinoco medio (cerca de San Fernando de Atabapo), investigadores del CAICET detectaron en 1983 hasta un 80% de prevalencia de mansonelosis, reportando también la presencia de microfilarias en orina.
  • En 1992, un estudio extenso en el estado Bolívar encontró una prevalencia del 36.4% de Mansonella sp. (151 casos de M. ozzardi y 3 de M. perstans), con una prevalencia de M. ozzardi que alcanzó el 94% en algunas comunidades, con microfilaremias de hasta 30,000/ml de sangre y hasta 22,000/gr de piel. A pesar de esto, no se pudo asociar la infección con una patología definida fuera de una notable eosinofilia.
  • Se han documentado coinfecciones con O. volvulus en comunidades Makiritare (Yekuana) y Sanema (Yanomami).
  • Otro estudio en el estado Amazonas (etnia Curripaco, ríos Guainía y Casiquiare) en 1990, reportó prevalencias para M. perstans del 84% y para M. ozzardi del 30% (casos mixtos con M. perstans).

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