Parasitosis Hemáticas y Tisulares - FILARIASIS LINFÁTICA

FILARIASIS LINFÁTICA

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Resumen

La filariasis linfática (FL) es una enfermedad causada por nematodos filariales que, en el pasado, se clasificaban en el género Filaria, pero ahora se distribuyen en varios géneros como Wuchereria, Brugia, Onchocerca, y Mansonella. En las Américas, dos especies son de importancia médica: Wuchereria bancrofti, el agente causal de la filariasis linfática, y Onchocerca volvulus. Mansonella ozzardi también puede encontrarse, aunque no es patógena.

El Parásito: Wuchereria bancrofti

• Gusanos Adultos: Son helmintos largos y delgados, de aspecto opalino, translúcidos y cubiertos por una cutícula lisa. Las hembras miden entre 8 y 10 cm de longitud y 0,3 mm de diámetro, mientras que los machos son más pequeños, de unos 4 cm de longitud y 0,1 mm de diámetro. Residen comúnmente en los vasos y ganglios linfáticos, donde se encuentran enrollados formando "ovillos", con predominio de hembras. Se alimentan de linfa. Su longevidad es desconocida, pero se ha sugerido que pueden vivir entre 17 y 40 años, y la madurez sexual se alcanza en aproximadamente un año.
• Microfilarias: Son las larvas producidas por las hembras adultas. Los huevos poseen una membrana ovular que, al distenderse, forma la vaina de la microfilaria. Las microfilarias de W. bancrofti en circulación miden de 250 a 300 µm y exhiben un movimiento activo y "chicoteante". Poseen células subcuticulares, células somáticas y un estilete bucal en su extremidad anterior.
• Periodicidad de las Microfilarias: Por razones aún desconocidas, las larvas se acumulan en la red vascular sanguínea de los pulmones durante el día, apareciendo en la circulación periférica al anochecer y alcanzando su número máximo en las primeras horas de la madrugada; luego, su número disminuye hasta ser negativas por la mañana. Este comportamiento es conocido como periodicidad circadiana nocturna y se observa en los focos de América, África y Asia, a excepción de la variedad encontrada en las islas del Pacífico sur, donde la microfilaremia es constante.

Ciclo Vital de las Filarias El ciclo de vida de W. bancrofti involucra a mosquitos como vectores.

• En el Insecto: Cuando un mosquito ingiere microfilarias durante una comida de sangre, estas pierden sus vainas, atraviesan la pared del estómago y migran a los músculos torácicos. Allí, se inmovilizan y se transforman: en los primeros cinco días, la larva de primer estadio (L1) se acorta (forma de salchicha); luego, crece hasta 0,3 mm y muda a larva de segundo estadio (L2). La L2 crece rápidamente y, entre 12 y 15 días, muda a larva de tercer estadio (L3), la forma infectante para el huésped vertebrado, que mide poco menos de 2 mm. Las L3 migran a la probóscide del mosquito.
• En el Hombre: Cuando el mosquito pica nuevamente, las larvas L3 perforan la extremidad anterior del labio e invaden el organismo del nuevo huésped, aparentemente estimuladas por el calor de la piel humana. Se cree que penetran a través de la pequeña lesión de la picadura. Una vez en la piel, las larvas encuentran su camino hacia los linfáticos. Experimentan dos mudas más (a L4 y adultos jóvenes) antes de alcanzar la fase de gusanos adultos. El período de maduración dura aproximadamente un año, momento en el que las microfilarias comienzan a aparecer en la sangre.

Durante una ingesta de sangre, un mosquito infectado introduce larvas filariales de tercera etapa en la piel del huésped humano, donde penetran en la herida de la picadura  . Se desarrollan en adultos que comúnmente residen en los linfáticos  . Los gusanos hembra miden de 80 a 100 mm de largo y de 0,24 a 0,30 mm de diámetro, mientras que los machos miden alrededor de 40 mm por 1 mm. Los adultos producen microfilarias que miden de 244 a 296 μm por 7,5 a 10 μm, que están envainadas y tienen periodicidad nocturna, excepto las microfilarias del Pacífico Sur que tienen la ausencia de periodicidad marcada. Las microfilarias migran a los canales linfáticos y sanguíneos moviéndose activamente a través de la linfa y la sangre  . Un mosquito ingiere las microfilarias durante una comida  de sangre . Después de la ingestión, las microfilarias pierden sus vainas y algunas de ellas se abren camino a través de la pared del proventrículo y la porción cardíaca del intestino medio del mosquito y llegan a los músculos  torácicos . Allí, las microfilarias se convierten en larvas de primera etapa  y posteriormente en larvas infectivas de tercera etapa  . Las larvas infectivas de la tercera etapa migran a través del hemocoel hasta el prosbocis  del mosquito y pueden infectar a otro humano cuando el mosquito se alimenta  de sangre.

https://www.cdc.gov/dpdx/lymphaticfilariasis/index.html

Relaciones Parásito-Huéspecd La proporción de mosquitos infectados y el número de larvas infectantes son generalmente bajos, por lo que el grado de parasitismo humano depende de la frecuencia de las picaduras. En algunos casos, la infección no produce microfilarias, quizás por infecciones unisexuales o falta de apareamiento.

• Inmunidad: Se sabe poco sobre la protección inmunológica. Los pacientes con formas clínicas de la enfermedad (excepto el pulmón eosinofílico tropical) suelen reaccionar pobremente a los antígenos de filarias. La hipergammaglobulinemia y los niveles elevados de anticuerpos específicos son comunes, pero los individuos con microfilaremia presentan títulos bajos.
  • Neumopatía Eosinofílica Tropical (NET): Representa menos del 1% de los casos de filariasis linfática. Se caracteriza por una hiperreactividad acentuada a los antígenos filarianos, especialmente a las microfilarias. Hay un aumento significativo de anticuerpos de todas las clases, así como de IgE y eosinófilos. La destrucción eficiente de las microfilarias en la sangre por anticuerpos IgG explica la ausencia de microfilaremia. Se manifiesta con infiltración pulmonar de histiocitos, bronconeumonía, abscesos eosinofílicos y síntomas asmáticos, mediado por anticuerpos IgE. Responde bien al tratamiento con dietilcarbamazina (DEC). La fase crónica puede llevar a fibrosis pulmonar y patología restrictiva.
  • Formas Asintomáticas con Microfilaremia: En el otro extremo, estos individuos tienen baja o nula reactividad inmunológica, con tasas bajas de anticuerpos séricos y linfocitos que no reaccionan in vitro. Esto puede deberse a una exacerbación de mecanismos supresores.

Patología de la Filariasis La mayoría de las manifestaciones patológicas están asociadas con los gusanos adultos a nivel de los ganglios y troncos linfáticos.

• Procesos Inflamatorios:
  • Adenitis: Los ganglios linfáticos más afectados son los inguinales, epitrocleares, axilares y raramente los cervicales. Se inflaman, se vuelven sensibles o dolorosos, y pueden formar agregados. Se desarrollan granulomas alrededor de las filarias, que pueden degenerar y calcificarse tras la muerte de los gusanos.
  • Linfangitis: Inflamación y dilatación de los vasos linfáticos, formando várices, a menudo acompañando a las adenitis.
  • Lesiones Genitales: Incluyen funiculitis (linfangitis del cordón espermático), varicocele, epididimitis y orquitis. El hidrocele es la manifestación más frecuente de la filariasis genital crónica, caracterizada por la distensión y engrosamiento de la túnica vaginal, con hialinización y fibrosis.
• Procesos Obstructivos: Linfoedema: La simple presencia de gusanos adultos no es suficiente para la obstrucción. La obstrucción es causada por los ovillos de filarias, la reacción inflamatoria y la fibrosis subsiguiente, lo que puede causar un bloqueo parcial o total, intermitente o permanente, de la circulación linfática. Esto lleva a la estasis o congestión de la linfa, especialmente en los órganos genitales y las extremidades inferiores. La acumulación de linfa en los tejidos se conoce como linfoedema. Si la obstrucción ocurre cerca de cavidades serosas, puede haber derrames linfáticos como quilotórax, ascitis linfática o quilocele. Otras complicaciones pueden incluir linfuria (linfa en la orina) o linforrea (linfa en los intestinos).
• Complicaciones: Las alteraciones son inicialmente debidas a las filarias, pero los vasos linfáticos con circulación alterada son propensos a infecciones bacterianas secundarias, como la erisipela estreptocócica. Las adenitis y linfangitis recurrentes pueden evolucionar a la formación de abscesos. El edema crónico se endurece y fibrosa, lo que lleva a la elefantiasis.
  • Elefantiasis: Es el nombre dado a las manifestaciones crónicas, generalmente localizadas en una o ambas piernas o en los órganos genitales externos (raramente brazos o mamas). Resulta de la hipertrofia y fibrosis de la dermis y el tejido subcutáneo, con engrosamiento, pérdida de elasticidad, sequedad, hiperqueratosis y susceptibilidad a grietas e infecciones bacterianas de la piel.

Sintomatología y Clínica

• Período Prepatente: Desde la penetración de larvas infectantes hasta la aparición de microfilarias en la sangre, dura un año o más, a menudo asintomático o con manifestaciones alérgicas leves.
• Período Patente Asintomático: Individuos infectados pueden permanecer sin síntomas clínicos durante años, incluso con microfilaremia.
• Forma Aguda: Se manifiesta por fenómenos inflamatorios como linfangitis, linfadenitis, orquitis, epididimitis y funiculitis. Comienza súbitamente con dolor, escalofríos, fiebre, malestar general, enrojecimiento y edema. Los síntomas generales pueden ser pronunciados, pero la microfilaremia nocturna no suele ser alta. La "fiebre filarial" dura 3-4 días, con crisis recurrentes.
• Forma Crónica: Se desarrolla en una proporción reducida de individuos (2-20%) en zonas de alta endemicidad. En esta fase, predominan los fenómenos obstructivos y la fibrosis difusa. La microfilaremia es escasa o ausente debido a procesos inmunológicos o la muerte de los gusanos adultos. Las alteraciones obstructivas centrales conducen a hidrocele, elefantiasis y quilosuria. La frecuencia de los cuadros clínicos varía por región: el hidrocele es más característico en Brasil, África tropical, Egipto, y ciertas partes de India e Indonesia; la elefantiasis es más frecuente en otras regiones de la India.

Diagnóstico El diagnóstico específico es difícil debido a la inespecificidad de los cuadros clínicos y a que la microfilaremia no siempre coexiste con las manifestaciones patológicas crónicas.

• Período Prepatente: Se basa en el cuadro clínico y datos epidemiológicos. La biopsia de ganglio linfático puede revelar gusanos.
• Método Principal: Búsqueda de microfilarias en sangre periférica, preferentemente entre las 10 de la noche y las 4 de la madrugada (para especies con periodicidad nocturna).
  • Microscopía: Gota gruesa (Giemsa o hematoxilina-eosina), o frotis de sangre [55a, 13].
  • Técnicas de Concentración: Centrifugación de sangre lisada en formalina al 2% (técnica de Knott) o filtración a través de membranas [55c, 55d, 13].
  • Provocación Diurna: Si no se puede recoger sangre de noche, se puede administrar una dosis oral de dietilcarbamazina (DEC) (2-8 mg/kg) y examinar la sangre 20-60 minutos después para provocar la aparición de microfilarias.
• Detección de Antígenos: Es un enfoque útil debido a la baja y variable sensibilidad de la detección de microfilarias. Los antígenos filariales pueden detectarse en cualquier momento del día. Una prueba inmunocromatográfica rápida es sensible para la detección de antígenos de W. bancrofti y se usa ampliamente en programas de eliminación, aunque no está licenciada para diagnóstico de pacientes en EE. UU..
• Detección de Anticuerpos: Ensayos inmunoenzimáticos para IgG1 e IgG4 antifilaria son una alternativa; los pacientes con infección activa suelen tener niveles elevados de IgG4.
• Identificación de Especies: Las microfilarias de W. bancrofti deben distinguirse de otras especies como Brugia malayi y Brugia timori por su morfología y características específicas. Los adultos de ambas especies también pueden identificarse en biopsias de tejido linfático.

Tratamiento Los medicamentos disponibles son microfilaricidas, pero no matan a los gusanos adultos.

• Ivermectina: Es la droga de elección para la filariasis linfática debido a su excelente y prolongado efecto microfilaricida. Una dosis única oral de 100-400 µm/kg suprime la microfilaremia por 1-2 años. Es bien tolerada, aunque puede causar irritación ocular leve, somnolencia y una reacción de Mazzotti (rara vez grave) debido a la lisis de microfilarias. No es adulticida para W. bancrofti. Se recomienda el tratamiento anual en campañas masivas.
• Dietilcarbamazina (DEC): Es la droga alternativa actual. Se absorbe rápidamente por vía oral. Su acción filaricida depende de los mecanismos inmunológicos del huésped, con destrucción de microfilarias en el hígado y el bazo. Aunque no hay un mecanismo conocido, existe evidencia indirecta de su acción sobre los gusanos adultos. El esquema recomendado por la OMS es 6 mg/kg/día oralmente, dividido en tres dosis, durante 12 días, y puede repetirse. La DEC es segura y de baja toxicidad, con efectos secundarios raros y leves (anorexia, náuseas, vómitos, astenia, mareos, somnolencia). En pacientes con microfilaremia, puede ocurrir una reacción adversa de naturaleza inmunológica (reacción de Mazzotti) debido a la muerte de las microfilarias, que incluye fiebre, cefalea, dolores articulares y musculares, y suele desaparecer espontáneamente en tres días. También pueden surgir reacciones adversas tardías locales como adenitis y linfangitis.

Ecología y Epidemiología

• Distribución Geográfica y Prevalencia: W. bancrofti tiene una vasta distribución global, con la mayoría de los casos en Asia y el Pacífico, y focos en África y las Américas.
• Focos en las Américas: En el Nuevo Mundo, los focos están en las Antillas (Haití, República Dominicana, Trinidad y Tobago), Costa Rica, Guyana, Surinam y Brasil. En Brasil, los principales focos actuales son Belém (Pará) y el Nordeste (Ceará, Pernambuco, Alagoas, especialmente Recife y Olinda).
• Ecosistema y Transmisión: La filariasis linfática en las Américas se encuentra generalmente en focos costeros o a orillas de grandes ríos (Amazonas), en climas tropicales húmedos y de baja altitud. El hombre es el único huésped vertebrado conocido para W. bancrofti. La transmisión involucra a varios mosquitos domésticos de la familia Culicidae, principalmente de los géneros Culex y Anopheles. La enfermedad está ligada a aglomeraciones humanas donde los mosquitos se reproducen y pican a la población durante la noche.
• Fuentes de Infección: Son exclusivamente los individuos con microfilaremia. Los pacientes crónicos sin microfilarias circulantes no tienen importancia epidemiológica.
• Insectos Transmisores: Culex quinquefasciatus (también conocido como C. fatigans) es el principal transmisor de W. bancrofti en la Región Neotropical. En África, las especies del complejo Anopheles gambiae son vectores principales además de C. quinquefasciatus.
• Condiciones de Transmisión: Se requiere que las fuentes de infección sean numerosas para asegurar la infección de los mosquitos, y que la densidad de mosquitos sea elevada, especialmente en el interior de las casas por la noche. La longevidad del mosquito es crucial para permitir la evolución completa de las larvas a L3. Las temperaturas óptimas para la transmisión están entre 27 y 30°C, y los focos brasileños están en zonas húmedas o superhúmedas con alta pluviosidad.

Control de la Filariasis Linfática Los objetivos del control son: disminuir la morbilidad (tratamiento de casos clínicos), reducir la transmisión (medicación de microfilarémicos) o interrumpir la transmisión (quimioterapia y control de vectores).

• Reducción de las Fuentes de Infección: La administración de ivermectina o DEC a pacientes con examen de sangre positivo ha dado los mejores resultados.
  • Tratamiento Selectivo: Solo se tratan los pacientes con examen positivo.
  • Tratamiento Masivo: Se administra la medicación a todos los habitantes de una localidad con alta prevalencia (excluyendo niños pequeños, embarazadas y pacientes con contraindicaciones).
• Combate a los Vectores:
  • Uso de Insecticidas: La desinsectación es importante, especialmente la aplicación intradomiciliaria de insecticidas residuales para mosquitos con hábitos endófilos. La lucha contra C. quinquefasciatus en zonas urbanas es difícil debido a su resistencia y al alto costo. Se usan fenitrotión, malatión y piretroides. Para las larvas, se emplean insecticidas organofosforados y nuevos piretroides sintéticos.
  • Saneamiento Ambiental: Las redes de drenaje de aguas pluviales y los desagües adecuados contribuyen a reducir las poblaciones de mosquitos.
  • Reducción del Contacto Hombre-Mosquito: Mediante el enmallado de casas (puertas, ventanas) y el uso de mosquiteros (idealmente impregnados con insecticidas piretroides).

Complemento del Texto de Renzo Nino Incani (Epidemiología y Erradicación)

El documento de Incani complementa la información del texto de Rey, especialmente en el contexto epidemiológico y los esfuerzos de erradicación global.

• Agentes Causales: Reafirma que la filariasis linfática es causada por nematodos filiformes, principalmente Wuchereria bancrofti (responsable del 90% de los casos), Brugia malayi y Brugia timori.
• Patología: La infección se localiza en vasos y ganglios linfáticos, causando inflamación y obstrucción del flujo linfático, lo que lleva a linfangitis, linfadenitis y, en etapas crónicas, a elefantiasis, hidrocele y quilosuria. También es una causa importante de la eosinofilia pulmonar tropical.
• Ciclo de Vida y Transmisión: Es una nematodiasis metaxénica que requiere mosquitos vectores de los géneros Culex, Anopheles, Aedes y Mansonia. Las microfilarias producidas por las hembras adultas circulan en la sangre, son tomadas por el mosquito, se transforman en larvas infectantes y penetran la piel en la siguiente picadura. El período prepatente es de 6 a 12 meses (parece menor en B. malayi), y los gusanos adultos pueden vivir de 10 a 15 años.
• Características de las Especies:
  • W. bancrofti: Transmitida por mosquitos Culex en la mayor parte del mundo y Anopheles en zonas rurales de África, ambos se alimentan de noche durante el pico de microfilaremia. Existe una cepa en la Polinesia con microfilarias subperiódicas diurnas, adaptadas a la transmisión por Aedes.
  • B. malayi: Se diferencia clínicamente porque no produce lesiones crónicas de genitales ni quilosuria, y los edemas ocurren por debajo de la rodilla y los codos. Tiene variantes con periodicidad nocturna (solo humanos como hospedadores) y subperiodicidad nocturna (con reservorios animales como monos y gatos salvajes).
  • B. timori: Tiene periodicidad nocturna y es transmitida por un mosquito Anopheles que pica de noche; se encuentra solo en islas de Indonesia oriental.
• Carga Global de la Enfermedad: Se estima que 120 millones de personas están infectadas en 73 países, con 25 millones con edema genital y 15 millones con elefantiasis severa. La población en riesgo es de 1.300 millones de habitantes. El 70% de los casos mundiales se concentran en India, Bangladesh, Indonesia y Nigeria.
• Diagnóstico: Se diagnostica mediante un test sencillo, específico y sensible de detección de antígenos circulantes, además de la detección de microfilarias en sangre y la imagenología linfática.
• Esfuerzos de Erradicación: La FL es una de las siete enfermedades reconocidas por la OMS para ser erradicadas, con el objetivo de 2020 (establecido en 1997). Esto se busca a través de la administración masiva de medicamentos (MDA) en más de 50 países, utilizando albendazol combinado con dietilcarbamazina (DEC) o ivermectina (ambos microfilaricidas) durante al menos 5 años. Se debe tener precaución con la administración de DEC o ivermectina en áreas con infección por Loa loa debido al riesgo de encefalopatía o lesiones oculares. La combinación con doxiciclina para eliminar la bacteria simbionte Wolbachia es una opción para potenciar la muerte del verme adulto, pero su régimen de varias semanas es impractico a gran escala.

Situación Específica en Venezuela

• En el continente americano, la FL se encuentra actualmente en Brasil, Guyana, Haití y República Dominicana. En el pasado, se registró su presencia en Costa Rica, Colombia, Cuba, Panamá, Puerto Rico, Guayana Francesa, Surinam, la mayoría de las pequeñas Antillas y Venezuela, donde ha sido erradicada o desapareció espontáneamente.
• En Venezuela, se publicaron casos a partir de 1923 en el municipio Puerto Cabello (específicamente en Unión, Libertad, Fraternidad, Goaigoaza y Patanemo), sin registros posteriores a partir de 1951. Se sugiere que la infección pudo haber sido importada y que la transmisión se agotó espontáneamente o fue afectada por el saneamiento ambiental, la aplicación de insecticidas en campañas antimaláricas y la urbanización.
• Estudios no publicados realizados en 1999 por el Instituto de Biomedicina-Caracas y el Servicio de Dermatología Sanitaria de Carabobo, utilizando kits de detección de antígenos circulantes en pobladores mayores de 50 años de las antiguas zonas endémicas, no revelaron ningún caso positivo.
• Asimismo, el estudio en pacientes con elefantiasis en situación de indigencia en Valencia tampoco reportó positividad, y la mayoría de los casos de elefantiasis se atribuyeron a infecciones bacterianas crónicas del tejido celular subcutáneo.
• Un intento de verificar la presencia de microfilarias en 6 casos de elefantiasis (incluyendo 2 niños) en una comunidad al sur del lago de Maracaibo también resultó negativo.
• Venezuela podría certificarse como país en situación post-endémica (sin casos desde 1980, según la OMS), aunque esto requeriría verificar la ausencia de casos en la frontera con Guyana (país endémico). Se considera improbable que la afección se establezca a gran escala en el país, dada su historia.